|
|
|
(A12)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IDENTYFIKATOR PODATKOWY*
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
OŚWIADCZENIE
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
dla celów obliczania podatku dochodowego od osób fizycznych
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Podstawa prawna: ustawa z dnia 26 lipca 1991r. o podatku dochodowym dla osób fizycznych
|
|
|
Dz.U. z 2000r. Nr 14, z późn. zmianami
|
|
|
|
|
|
|
A. DANE IDENTYFIKACYJNE I ADRES ZAMIESZKANIA PODATNIKA
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nazwisko
|
|
Pierwsze Imię
|
|
Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok
|
|
|
|
|
|
_ _ - _ _ - _ _ _ _
|
|
|
|
|
Województwo
|
|
Powiat
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Gmina
|
|
Ulica
|
|
|
Nr domu/Nr lokalu
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Miejscowość
|
Kod pocztowy
|
|
Poczta
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
telefon
|
|
|
|
|
|
|
|
|
telefax
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Urząd Skarbowy do którego adresowana będzie inf. wg miejsca zamieszkania podatnika
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
...................................................................................................................................................
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
OŚWIADCZENIE I PODPIS:
|
|
|
|
|
|
|
Oświadczam, że powyższe dane podałem(-am) zgodnie ze stanem faktycznym oraz że są mi znane
|
przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnie
|
|
z rzeczywistością i przez to narażenie na uszczuplenie podatku.
|
|
|
|
Data wypełnienia:
27 kwietnia 2016
|
PODPIS:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*Art. 11 ustawy o zasadach ewidencji i identyfikacji podatników i płatników z 13 października 1995 r.
( t.j. Dz. U. z 2012r. poz. 1314 )
|