Imię I nazwisko miejscowość, data



Pobieranie 5.09 Kb.
Data08.05.2016
Rozmiar5.09 Kb.
………………………………………………………… ………….……………………

Imię i nazwisko miejscowość, data

…………………………………………………………

…………………………………………………………

Adres zamieszkania

OŚWIADCZENIE

Ja niżej podpisany (a) oświadczam, że podczas zdarzenia komunikacyjnego, które miało miejsce w dn……………r. w…… .……jako kierujący(a) bądź pasażer(ka) miałem(am) zapięte pasy bezpieczeństwa.

Wyjaśniam, że w chwili zaistnienia zdarzenia pasy bezpieczeństwa zadziałały zgodnie z ich przeznaczeniem.

…….…………………………………………

(czytelny podpis)

……………………………………………….



(seria i nr dowodu osobistego)




©absta.pl 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna