Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane

Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane

Ja, niżej podpisany(a)^{1 ........................................................................................................................................................................},

(imię i nazwisko osoby ubiegającej się o wydanie pozwolenia na budowę albo osoby umocowanej do złożenia oświadczenia w imieniu osoby prawnej ubiegającej się o wydanie pozwolenia na budowę)

legitymujący(a) się............................................................................................................................................,

(numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość i nazwa organu wydającego)

urodzony(a) w

(data) (miejsce)

zamieszkały(a) .........................

(adres)

po zapoznaniu się z art. 32 ust. 4 pkt 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. — Prawo budowlane (Dz. U. z 2003 r. Nr 207, poz. 2016, z późn. zm.),

1. 
   własności,
   
2. 
   współwłasności.......................................................................................................................
   

oraz zgodę wszystkich współwłaścicieli na wykonywanie robót budowlanych objętych wnioskiem o pozwo­lenie na budowę z dnia ..............................................................,

3. 
   użytkowania wieczystego......................................................................................................,
   
4. 
   trwałego zarządu² ..................................................................................................................,
   
5. 
   ograniczonego prawa rzeczowego² .......................................................................................,
   

3. 
   stosunku zobowiązaniowego, przewidującego uprawnienie do wykonywania robót i obiektów budowla­nych²'....................................................................................................,
   

7)...................................................................................................................................................

(inne)
Oświadczam, że posiadam pełnomocnictwo z dnia ..................................................do reprezentowania osoby prawnej .............................................................................................................................upoważniające

(nazwa i adres osoby prawnej)

mnie do złożenia oświadczenia o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane w imie­niu osoby prawnej. Pełnomocnictwo przedstawiam
w załączeniu.⁴

Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Ko­deksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej.

(miejscowość, data) (podpis(y))

¹ Jeżeli oświadczenie składa więcej niż jedna osoba, należy wpisać wszystkie osoby składające oświadczenie oraz ich dane.

² Należy wskazać właściciela nieruchomości.

³ Należy wskazać dokument, z którego wynika tytuł do dysponowania nieruchomością na cele budowlane.

⁴ Dotyczy wyłącznie osób posiadających pełnomocnictwo do reprezentowania osób prawnych.

Załącznik nr 7 do Instrukcji wypełnienia załączników w ramach osi priorytetowych II, III, IV, V, VI Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego na lata 2007 – 2013 (składany na II etapie konkursu)
……………….……………………… ……………………………..

Nazwa beneficent Miejscowość, data)

OŚWIADCZENIE

W imieniu ....................................... (nazwa beneficjenta) ………….……………oświadczam,

W celu potwierdzenia zabezpieczenia finansowego projektu dołączam dokumenty potwierdzające zabezpieczenie wkładu własnego oraz kosztów niekwalifikowalnych projektu tj.: **

• 
  Wyciąg z Uchwały Budżetowej podjętej przez stosowny organ uchwałodawczy
  
• 
  Wieloletni Program Inwestycyjny (WPI) w przypadku realizacji inwestycji przez kolejne lata po roku budżetowym
  
• 
  Inne ……………………………………………………………………………………………..
  

Ponadto oświadczam, że środki wykazane jako własne stanowiące wkład własny nie zostały zastąpione środkami pochodzącymi z budżetu państwa, o ile projekt nie obejmuje swym zakresem zadania zleconego z zakresu administracji rządowej.

………………………………….……………………………

* W przypadku realizacji projektu przez więcej niż jeden podmiot wnoszący wkład finansowy do projektu, oświadczenie takie winni złożyć wszyscy Partnerzy projektu.

INFORMACJE DOTYCZĄCE PODMIOTU UBIEGAJĄCEGO SIĘ O POMOC

1. 
   Imię i nazwisko albo firma podmiotu ubiegającego się o pomoc:
   

...................................................................................................................................................................................................

2. 
   Miejsce zamieszkania i adres albo siedziba i adres podmiotu ubiegającego się o pomoc:
   

...................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................

3. 
   Identyfikator gminy, w której podmiot ubiegający się o pomoc ma miejsce zamieszkania albo siedzibę¹⁴:
   

4. 
   Numer identyfikacji podatkowej (NIP):
   

5. 
   
   

   Forma prawna podmiotu ubiegającego się o pomoc 15
   przedsiębiorstwo państwowe
   jednoosobowa spółka Skarbu Państwa
   jednoosobowa spółka jednostki samorządu terytorialnego w rozumieniu przepisów o gospodarce komunalnej
   spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów o ochronie konkurencji i konsumentów
   inna forma prawna ..............................................................................................................................................

6. 
   
   

Wielkość podmiotu ubiegającego się o pomoc, zgodnie z rozporządzeniem Komisji (WE) nr 70/2001 z dnia 12 stycznia 2001 r. w sprawie zastosowania adr. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy państwa dla małych i średnich przedsiębiorstw (DZ. Urz. WE L 10 z 13.01.2001, str. 33, z późn. zm.) 2)
mikroprzedsiębiorca
przedsiębiorca mały
przedsiębiorca średni
inny przedsiębiorca

7. 
   Klasa działalności - zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 20 stycznia 2004 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 33, poz. 289 i Nr 165, poz. 1727).
   

Dane osoby upoważnionej do podpisania oświadczenia:

……………..…… ……..…………… …………..……… ……..……..……………

1. 
   INFORMACJE DOTYCZĄCE OTRZYMANEJ POMOCY ORAZ REALIZOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA.
   

1. 
   Informacja o otrzymanej pomocy publicznej¹⁶