Instytut Medycyny Pracy im prof. J. Nofera w Łodzi sprawozdanie z działalności instytutu za 2012 rok



Pobieranie 2.16 Mb.
Strona7/20
Data07.05.2016
Rozmiar2.16 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   20

Cel projektu: Ocena możliwości zastosowania nieliniowej analizy z wyznaczaniem współczynników kepstralnych Mel Frequency Cepstral Coefficients (MFCC) w diagnozowaniu zawodowych zaburzeń głosu.

Materiał i metody: Badaniami objęto 275 próbek głosów patologicznych (głoski „a” w przedłużonej fonacji oraz czterech standaryzowanych zdań) rejestrowanych u nauczycielek z zawodowymi zaburzeniami głosu oraz 200 próbek głosów prawidłowych kobiet z grupy kontrolnej. Średnia wieku grupy badanej to 45 lat, a grupy kontrolnej 43 lata. W badaniach wykonano analizę próbek głosowych za pomocą analizy kepstralnej, w której zastosowano parametry MFCC.

Wyniki i wnioski: Nieliniowa analiza akustyczna z zastosowaniem współczynników MFCC wydaje się być przydatnym i obiektywnym narzędziem potwierdzającym nawet dyskretne zmiany patologiczne głośni o podłożu zawodowym. Po klasyfikacji współczynników kepstralych MFCC
przy pomocy odwzorowania Sammona oraz tzw. Maszyny Wektorów Nośnych uzyskano dużą trafność badanej metody. W testach wykonanych dla 475 zarejestrowanych próbek głosu, zaburzenia głosu zostały wykryte z 86% czułością i 91% specyficznością dla głoski „a” oraz dla badanych zdań
z czułością i specyficznością w granicach 86-100%.

Opracowanie testu rozumienia mowy w szumie dla celów kwalifikacji do pracy


na stanowiskach wymagających sprawnego słuchu”
IMP 18.7/2012

Kierownik tematu: lek. med. Piotr Kotyło

Cel pracy: Celami realizacji drugiego etapu projektu były:

  • Zrównoważenie list słownych z uwzględnieniem stosunku sygnału do szumu.

  • Analiza fonemowa zdań – przygotowanie ostatecznych 10 list słownych.

  • Ustalenie norm dla wybranych list słownych u osób z prawidłowym słuchem.

Materiał i metody: Zgodnie z kolejnym krokiem protokołu przygotowania testu rozumienia zdań
w szumie (HINT) dla nowego języka, opracowanego w Department of Human Communication Sciences and Devices, House Ear Institute, USA, przeprowadzono etap polegający na zrównoważeniu list słownych z uwzględnieniem stosunku sygnału do szumu (S/N). W oparciu o wcześniej wykreśloną krzywą psychometryczną funkcji PI (performance-intensity) wyznaczano wartość S/N odpowiadającą 70% rozumienia dla każdego z zakwalifikowanych do tego etapu 287 zdań (z 620 początkowych). Następnie w grupie 17 osób, posiadających prawidłowy słuch, przeprowadzono ocenę procentowego poprawnego rozumienia materiału słownego dla tych zdań w trzech kolejnych etapach, dostosowując poszczególne wartości S/N w każdym zdaniu do średniej wartości odpowiadającej 70% rozumieniu materiału słownego zdań.

Dla wyselekcjonowanych 245 zdań dokonano analizy rozkładu (dystrybucji) fonemów występujących w języku polskim. Wytypowana próbka zawierała łącznie 2245 fonemów. Największy odsetek


w strukturze zdań stanowiły fonemy /a/ - 8,8%; /o/ - 7,2%; /e/ - 6,2%; najmniejszy udział procentowy stwierdzono dla fonemów /dzi/v- 0,1% (w całej analizowanej próbce nie stwierdzono obecności jedynie dwóch fonemów /es/ i /esi/, występujących niezmiernie rzadko w używanym w życiu codziennym języku polskim). Dystrybucja poszczególnych fonemów w próbce zdaniowej
nie odbiegała w sposób istotny od ogólnej dystrybucji fonemów w codziennym języku polskim.

Z ogólnej liczby zdań utworzono 10 list głównych oraz 2 dodatkowe, liczące po 20 zdań każda. Poszczególne listy utworzono zachowując zasadę żeby w danej liście znalazły się zarówno zdania


o niskim jak i wysokim progu rozumienia, zapewniając w ten sposób maksymalną homogenizację
pod względem trudności rozumienia poszczególnych zdań i aby w każdej liście znalazły się zdania
o maksymalnie zbliżonej dystrybucji poszczególnych fonemów do tych występujących w całej próbce.

Wyniki i wnioski: W końcowym etapie przeprowadzono pilotażową ocenę testu HINT w grupie
5 osób z prawidłowym słuchem. Progi rozumienia oceniono w oparciu o wskaźniki rozumienia
50% zdań z listy zdaniowej (wskaźnik SRT – speech reception threshold). Uzyskane wyniki charakteryzują się niewielkimi różnicami pomiędzy wyznaczonymi poziomami SRT
dla poszczególnych list (średnia od 42±2,58 do 45±4,08) przy skoku wykonywanego badania
5 dB. Wskazuje to na możliwość wykorzystania testu HINT w ocenie klinicznej słuchu. Opracowano 10 list zdaniowych i 2 dodatkowych (po 20 zdań każda) jako materiału bazowego dla testu rozumienia mowy w szumie (HINT – Hearing In Noise Test). Wykazano, że rozkład fonemów występujących
w wyselekcjonowanych zdaniach nie odbiega od rozkładu fonemów w języku polskim używanym
w życiu codziennym. Potwierdzono również w pilotażowej próbce osób z prawidłowym słuchem bardzo niewielkie różnice w wynikach testu HINT ocenianego w oparciu o wskaźnik SRT (speech reception threshold). Test HINT znajdzie wykorzystanie w kwalifikowaniu do pracy osób zatrudnionych na stanowiskach wymagających sprawnego słuchu. Umożliwiać będzie również ocenę słuchu u osób z aparatem słuchowym lub implantem ślimakowym.

Ocena uwarunkowań genetycznych szumów usznych” IMP 18.3/2012



Kierownik projektu: dr Małgorzata Pawełczyk

Cel projektu: Cele projektu w 2012 roku obejmowały:

  • Przygotowanie ankiet.

  • Selekcję pacjentów do badań.

  • Pobranie krwi.

  • Izolację DNA.

Materiał i metody: Grupa badana została wybrana z populacji ponad 4000 pacjentów, leczonych
w Klinice Audiologii i Foniatrii Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi z powodu szumów usznych. Chorzy zostali wyselekcjonowani w oparciu o wyniki badania lekarskiego, obejmującego badanie otolaryngologiczne i audiometryczne (audiometria tonalna i impedancyjna, emisje otoakustyczne, słuchowe potencjały wywołane z pnia mózgu, parametry częstotliwości i intensywności szumu usznego) oraz badanie kwestionariuszowe. Z badań wyłączone zostały osoby z przewodzeniowym upośledzeniem słuchu, możliwą głuchotą monogeniczną (wrodzoną) oraz zaburzeniami układu równowagi w wywiadzie.

Wyniki i wnioski: Do badań genetycznych zakwalifikowano łącznie 61 osób leczonych z powodu szumów usznych (25 kobiet i 36 mężczyzn) w wieku 18-75 lat (średni wiek 52,21 lata). Spośród
tych 61 pacjentów 12 osób (19,7%) zgłosiło występowanie szumów usznych w rodzinie (u rodziców lub rodzeństwa). U 56 osób (91,8%) w badaniu audiometrycznym stwierdzono uszkodzenie słuchu.
U 27 osób (44,3%) szumy pojawiły się stopniowo, podczas gdy u pozostałych pacjentów (34 osoby, 55,7%) szumy pojawiły się nagle. Spośród wszystkich osób zakwalifikowanych do badań
aż 53 pacjentów odczuwało szumy uszne cały czas, podczas gdy reszta pacjentów zgłaszała okresowe szumy uszne. Wyizolowane DNA zostanie wykorzystane w reakcjach genotypowania, mających
na celu określenie polimorfizmów genów, które predysponują do wystąpienia szumów usznych. Kontrolę stanowić będą zdrowi ochotnicy (bez szumów usznych i bez uszkodzenia słuchu). Poznanie czynników genetycznych warunkujących wystąpienie szumów usznych pozwoli lepiej zrozumieć patologię tego zespołu chorobowego, jak również wytyczy kierunek dalszym badaniom umożliwiającym stworzenie np. testów genetycznych, które szybko wskazywałyby osoby z grupy wysokiego ryzyka, to zaś z kolei umożliwiłoby podjęcie odpowiednich działań profilaktycznych, minimalizujących ryzyko wystąpienia choroby.

Rehabilitacja osób z zawrotami głowy pochodzenia szyjnego” IMP 18.4/2012



Kierownik projektu: dr hab. med. Ewa Zamysłowska-Szmytke

Cel projektu: Ogólnym celem jest ocena skuteczności rehabilitacji u pacjentów z zawrotami głowy
i bólami pochodzenia szyjnego.

W 2012 roku zobowiązano się do rekrutowania grupy pacjentów, przeprowadzenia badań otoneurologicznych, rozpoczęcia rehabilitacji oraz wstępnego podsumowania wyników.



Materiał i metody: Do projektu zrekrutowano 41 pacjentów poradni neurologicznej w wieku średnio 33,6 lat. Kryteria włączenia:

  • bóle głowy o charakterze spondylogennym;

  • ograniczenie ruchomości połączenia czaszkowo-kręgowego w badaniu palpacyjnym
    i czynnościowym;

  • w badaniu RTG przez otwarte usta rotacja połączenia szczytowo –obrotowego;

  • brak odchyleń w badaniu neurologicznym (prawidłowe MRI);

  • brak odchyleń w badaniu laryngologicznym.

Grupa odniesienia – 53 osoby w wieku średnio 32,5 lat, bez dolegliwości, odchyleń w badaniu przedmiotowym, z prawidłowymi wynikami próby kalorycznej.

Diagnostyka otoneurologiczna obejmowała badanie przedmiotowe, ocenę videonystagmograficzną -VNG (sakkad, testu śledzenia - SP, optokinezy - OKN, test skrętu głowy, próbę kaloryczną, próby kinetyczne), badanie posturografii, USG naczyń szyjnych. Diagnostykę przeprowadzano dwukrotnie, przed i po rehabilitacji.



Wyniki i wnioski: Uzyskane w grupie badanej w stosunku do grupy kontrolnej wyniki tj.: wydłużenie latencji sakkad, osłabienie wzmocnienia w teście śledzenia i optokonezy, wzrost refleksywności kalorycznej oraz przesunięcia fazowego w testach obrotowych sinusoidalnych wysokich częstotliwości wskazują na ośrodkowe pochodzenie zaburzeń układu równowagi, natomiast wyniki posturografii oraz zwiększenie odruchu szyjno-okoruchowego mogą wskazywać na wzrost impulsacji proprioceptywnej. Dla potwierdzenia etiologii szyjnej zaburzeń konieczna jest ocena po zakończeniu rehabilitacji.
Klinika Chorób Zawodowych i Toksykologii

Astma u osób zawodowo sprzątających- etiologia, diagnostyka, orzecznictwo” IMP 12.2



Kierownik projektu: dr n. med. Tomasz Wittczak

Cel projektu: Określenie uwarunkowań astmy związanej z pracą u sprzątaczy oraz stworzenie schematu postępowania diagnostyczno-orzeczniczego w przypadkach jej podejrzenia.

Materiały i metody: W drugim etapie realizacji projektu przeprowadzono badania w grupie
25 sprzątaczek z podejrzeniem astmy zawodowej oraz w grupach kontrolnych.

Wyniki i wnioski: Wszystkie badane zgłaszały występowanie objawów sugerujących chorobę alergiczną dróg oddechowych. U 3 (12%) wykazano obecność swoistych przeciwciał skierowanych przeciwko alergenom zawodowym (lateks, środki odkażające), ale swoiste wziewne próby prowokacyjne z tymi alergenami dały wyniki ujemne. U 15 osób (60%) nie rozpoznano astmy oskrzelowej. Wśród 10 przypadków (40%) stwierdzonej astmy związanej z pracą (work-related asthma) jedynie u 4 osób (16%) rozpoznano astmę zawodową w oparciu o dodatni wynik swoistej próby prowokacyjnej wziewnej (w 2 przypadkach z uczulenia na lateks, w 2 na chloraminę),
w pozostałych 6 przypadkach rozpoznano astmę atopową, która ulegała zaostrzeniu w środowisku pracy (work-exacerbated asthma).

Uzyskane wyniki wskazują, że przyczyną dolegliwości sugerujących astmę u większości osób


z badanej grupy było nieswoiste działanie drażniące czynników obecnych w środowisku pracy
lub zaostrzanie się astmy o podłożu pozazawodowym. Obecność laboratoryjnych cech uczulenia
u 3 osób bez astmy oraz ich brak u 2 osób z rozpoznaną astmą wskazują, że w procesie diagnostyczno-orzeczniczym astmy zawodowej sprzątaczy złotym standardem diagnostycznym jest swoista wziewna próba prowokacyjna.

Przewlekła obturacyjna choroba płuc o etiologii zawodowej - uwarunkowania, diagnostyka, ocena przydatności nowych metod diagnostycznych” IMP 12.3



Kierownik tematu: dr n. med. Marta Wiszniewska

Cel projektu: Ustalenie uwarunkowań rozwoju oraz ocena przydatności nowych metod diagnostycznych w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc (POChP) o etiologii zawodowej.

Materiał i metody: Przeprowadzono analizę retrospektywną dokumentacji medycznej pacjentów
z podejrzeniem POChP pochodzenia zawodowego, na podstawie której stwierdzono niewielką częstość rozpoznawania tego schorzenia jako choroby zawodowej (najczęściej u pacjentów w stadium ciężkiego zaawansowania schorzenia zgodnie z GOLD 2011). Indywidualna ocena możliwości rozwoju POChP pochodzenia zawodowego pozwoliłaby jednak na uznanie etiologii zawodowej schorzenia u 67,6% pacjentów z POChP i zmniejszyłaby znaczną rozbieżność pomiędzy szacunkową częstością występowania POChP o etiologii zawodowej oraz częstością faktycznych rozpoznań.

Wyniki i wnioski:

W ramach realizacji projektu dokonano oznaczeń cytokin i MMP 9 w plwocinie indukowanej


w grupie pacjentów z podejrzeniem POChP pochodzenia zawodowego oraz porównano otrzymane wyniki z analogicznymi uzyskanymi u pacjentów z astmą oskrzelową i osób zdrowych. Wyniki badań wskazują na istotnie wyższe stężenia IL-6, IL-1, TNFα i MMP9 w plwocinie indukowanej
oraz wyższe poziomy CRP i fibrynogenu w surowicy w grupie pacjentów z podejrzeniem POChP pochodzenia zawodowego w porównaniu do osób zdrowych. Wykazano także istotnie wyższe poziomy stężeń IL-1 i MMP9 w plwocinie indukowanej oraz wyższy poziom CRP wśród pacjentów
z podejrzeniem POChP pochodzenia zawodowego w porównaniu do osób z astmą oskrzelową.

Opracowanie wytycznych diagnostyczno-orzeczniczych w zakresie chorób zawodowych układu ruchu wywołanych sposobem wykonywania pracy” IMP 12.4



Kierownik projektu: dr n. med. Patrycja Krawczyk-Szulc

Cel projektu: Opracowanie wytycznych diagnostyczno-orzeczniczych w zakresie chorób zawodowych układu ruchu.

Materiał i metody: Przeanalizowano dokumentację medyczną 29 pacjentów badanych w Oddziale Chorób Zawodowych i Przychodni Chorób Zawodowych w związku z podejrzeniem chorób zawodowych układu ruchu. Badane przypadki najczęściej dotyczyły przewlekłego okołostawowego zapalenia barków i zapalenia nadkłykcia kości ramiennej. Różnice w ocenie narażenia dokonanej przez IMP i WOMP stwierdzono w 4 (13,8%) przypadkach, a w rozpoznaniu choroby u 5 (17,2%) osób.

Rozpoczęto badanie ankietowe lekarzy (n=106) z WOMP-ów mające na celu ocenę problemów,


jakie mają lekarze podczas orzekania o chorobach zawodowych i zdolności do pracy pracowników
z chorobami układu ruchu.

Wyniki i wnioski: 73,9% lekarzy wykonujących badania profilaktyczne nie wiedzą co zrobić
w przypadku pacjenta z dolegliwościami układu ruchu. 47,8% lekarzy bardzo rzadko wizytuje zakłady pracy, nad którymi sprawuje opiekę profilaktyczną, a prawie 10% tego nie robi. Zarówno lekarze orzekający o chorobach zawodowych układu ruchu i wykonujący badania profilaktyczne wskazują brak rzetelnych informacji o sposobie wykonywania pracy, trudności w powiązaniu sposobu wykonywania pracy z chorobą układu ruchu, niemierzalności czynników ryzyka i braku wytycznych do orzekania o chorobach zawodowych układu ruchu. Ilość zgłaszanych problemów nie zależała
od stażu pracy lekarzy wykonujących badania profilaktyczne (p>0,05). Uzyskane wyniki będą wykorzystane podczas opracowywania wytycznych do orzekania o przewlekłych chorobach układu ruchu wywołanych sposobem wykonywania pracy.

Orzecznictwo o zdolności do pracy i aktywizacja zawodowa osób niepełnosprawnych- opieka profilaktyczna nad pracownikiem niepełnosprawnym prawnie lub biologicznie” IMP 12.5



Kierownik projektu: dr hab. med. Jolanta Walusiak-Skorupa, prof. IMP

Cel projektu: Identyfikacja najczęstszych problemów związanych z orzekaniem o zdolności do pracy u osób niepełnosprawnych oraz opracowanie zaleceń do takiego orzecznictwa.

Materiał i metody: Badanie przeprowadzono na podstawie analizy dokumentacji medycznej, obejmującej 500 kart badania profilaktycznego pracowników zakładów pracy chronionej
oraz 100 dokumentacji pacjentów badanych w IMP w związku z odwołaniem od orzeczenia
o istnieniu przeciwwskazań do pracy na określonym stanowisku.

Wyniki i wnioski: Wyniki przeprowadzonych badań wskazują, że w większości przypadków (93%) badania profilaktyczne u pracowników zakładów pracy chronionej przeprowadzane są w sposób nieprawidłowy. Nieprawidłowości te najczęściej dotyczą zakresu dodatkowych testów i konsultacji oraz częstotliwości badań, co zwiększa obciążenia dla pracodawcy, a tym samym zmniejsza możliwości aktywizacji osób niepełnosprawnych. W niemal 50% przypadków istnieją rozbieżności
w orzecznictwie o braku przeciwwskazań do pracy pomiędzy wojewódzkimi ośrodkami medycyny pracy a IMP, co wskazuje na brak ustalonych standardów orzeczniczych. Oznacza to, że istnieje potrzeba stałego zwiększania wiedzy lekarzy służby medycyny pracy w zakresie orzekania o zdolności do wykonywania pracy na określonym stanowisku wśród pracowników z problemami zdrowotnymi. Proces wspierania aktywizacji zawodowej osób niepełnosprawnych powinien obejmować zmiany legislacyjne pozwalające lekarzowi służby medycyny pracy na wskazanie ograniczeń
i zaproponowanie zmian na stanowisku pracy w wydawanym orzeczeniu o istnieniu lub braku przeciwwskazań do wykonywania pracy na określonym stanowisku.

Ocena funkcjonowania nowych regulacji prawnych dotyczących zgłaszania podejrzenia, rozpoznawania, stwierdzania oraz dokumentowania chorób zawodowych” IMP 12. 8



Kierownik projektu: dr n. med. Ewa Wągrowska-Koski

Cel projektu: Uzyskanie opinii jednostek orzeczniczych I stopnia oraz inspekcji sanitarnej na temat funkcjonowania obowiązujących od 3 lipca 2009 r. regulacji prawnych dotyczących chorób zawodowych oraz zidentyfikowanie wątpliwości i zastrzeżeń mogących być przyczyną trudności
i/lub błędów diagnostyczno-orzeczniczych.

Materiał i metody: Metodą ankietową uzyskano opinie 31 wojewódzkich ośrodków medycyny pracy i 25 państwowych powiatowych inspektorów sanitarnych.

Wyniki i wnioski: Analiza opinii wskazuje, że nowe przepisy dotyczące chorób zawodowych zostały przez podmioty uczestniczące w badaniu ocenione dość krytycznie. W ogólnej opinii ankietowani uznali, że mimo istniejących mankamentów, wprowadzenie nowych regulacji prawnych przyczyniło się do usprawnienia postępowania. Zmianę zgłaszania podejrzenia choroby zawodowej pozytywnie ocenia blisko połowa jednostek orzeczniczych i 60% inspektorów sanitarnych. Ponad połowa ankietowanych uważa, że ocenę narażenia zawodowego powinien przeprowadzać lekarz z udziałem służby BHP pracodawcy (66%). Najwięcej negatywnych opinii uzyskały zmiany poz. 1, 5 i 26 wykazu chorób zawodowych, a pozytywnie oceniono zmiany w poz. 15 i 19.3 wykazu.
W celu wyeliminowania różnic w interpretacji nowych przepisów prawa przez podmioty orzecznicze
i ustalenia zasad współpracy w postępowaniu diagnostyczno-orzeczniczym, konieczne
jest opracowanie szczegółowych wytycznych diagnostycznych i kryteriów rozpoznawania
i stwierdzania chorób zawodowych.

Zespół cieśni kanału nadgarstka u osób wykonujących pracę obciążającą układ ruchu,


ze szczególnym uwzględnieniem osób pracujących z użyciem komputera – uwarunkowania
i diagnostyka”
IMP-12.9

Kierownik projektu: dr n. med. Magdalena Lewańska

Cel projektu: Ocena związku przyczynowego zespołu cieśni nadgarstka (ZCN) z czynnikiem zawodowym w populacji osób, których zasadniczym narzędziem pracy jest komputer.

Materiał i metody: W 36 miesięcznym badaniu uczestniczyło 58 kobiet i 2 mężczyzn (śr. wieku 53,8 lat) z podejrzeniem ZCN o etiologii zawodowej oraz 20 zdrowych użytkowników komputera
(śr. wieku 43 lata). Powyższa populacja objęta została badaniem kwestionariuszowym, lekarskim oraz badaniem przewodnictwa nerwowo-mięśniowego (ENeG), zgodne z przyjętymi standardami.

Wyniki i wnioski: Sześćdziesięciu pacjentów z podejrzeniem ZCN o etiologii zawodowej wykonywało pracę z użyciem komputera przez 6,43 ± 1,71 godzin dziennie, średnio
przez 12,09 ± 5,94 lat. Wszyscy badani spełnili kryteria rozpoznania ZCN. Wśród 53 pacjentów dominowały pozazawodowe czynniki ryzyka ZCN m.in.: otyłość, choroby tarczycy, choroby narządu rodnego i/lub leczenie preparatami hormonalnymi, etc. U 7 chorych nie zidentyfikowano potencjalnego czynnika etiologicznego ZCN.

Wśród 20 zdrowych pacjentów, obsługujących zawodowo komputer (śr. przez 14,3±6,38 lat, w ciągu 6,4±0,88 godzin/dzień) u jednej kobiety rozpoznano idiopatyczny ZCN, a u dwóch pacjentów zwolnienie prędkości przewodzenia w nerwach pośrodkowych poniżej nadgarstka,


bez współistniejących objawów klinicznych neuropatii. W populacji 60 chorych stwierdzono przeważający pozazawodowy czynnik etiologiczny ZCN. Wyniki badania zdrowych użytkowników komputera, ze względu na małą liczebność grupy nie upoważniają do wysuwania zbyt daleko idących wniosków, jednocześnie wskazują na potrzebę prospektywnego badania większej populacji.

Kliniczna i neurofizjologiczna ocena układu nerwowego (neuronu obwodowego) u narażonych na nieorganiczne związki arsenu o zróżnicowanym stopniu ekspozycji” IMP 12.12



Kierownik projektu: dr hab. med. Halina Sińczuk-Walczak, prof. IMP

Cel projektu: Ocena wpływu nieorganicznych związków arsenu (i-As) na układ nerwowy.

Materiał i metody: Badaniem objęto grupę 21 pracowników w wieku od 35 do 59 lat (średnio
47,4 lat) zatrudnionych w hutnictwie miedzi. Okres zatrudnienia wynosił od 1 do 37 lat (średnio
22, 3 lat).

Wyniki i wnioski: Ocenę układu nerwowego oparto na wynikach badania neurologicznego, elektroneurografii (ENeG) wzrokowych potencjałów wywołanych (WPW) i elektroencefalografii (EEG). Przeprowadzono wstępną ocenę narażenia zawodowego na nieorganiczne związki arsenu stwierdzając przekroczenie normatywów higienicznych u większości badanych 61-osobowej grupy pracowników hutnictwa miedzi. W obrazie klinicznym 21 badanych dominował zespół dolegliwości
z ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego. Badaniem przedmiotowym obwodowego układu nerwowego stwierdzono obecność tzw. mikrosymptomów, które łącznie z nieprawidłowościami ENeG mogą sygnalizować przedkliniczną neuropatię.

Badania profilaktyczne pracowników narażonych na prątki gruźlicy - ocena przydatności testów IGRA we wczesnym wykrywaniu zakażenia” IMP 12.14



Kierownik tematu: lek. med. Marcin Rybacki

Cel projektu : Ocena przydatności testów IGRA w wykrywaniu zakażenia prątkiem gruźlicy
w zawodowych grupach ryzyka zachorowania na gruźlicę, jakimi są pracownicy służby zdrowia, szczególnie pracujący z pacjentami, u których prawdopodobieństwo zakażenia jest wysokie.

Materiał i metody: Realizacja badania ma miejsce w szpitalu specjalizującym się w leczeniu gruźlicy. Składa się ono z części kwestionariuszowej i badania surowicy krwi pracowników. W roku 2012 badanie objęło 50 pracowników (34 pielęgniarki, 2 lekarzy, 13 salowych i 1 członka innego personelu medycznego. Średni wiek badanych wynosił 44,3 lata (min. 36, max. 58 lat). Średni staż pracy w ochronie zdrowia wyniósł 20,6 lat (min. 4, max 38). 23 osoby pracują bądź pracowały
na oddziale leczenia gruźlicy (średni staż pracy 10,2 lata).

Wyniki i wnioski : Dodatni wynik testu IGRA stwierdzono u 15 osób (30%), przy czym 8 z nich pracowało na oddziale gruźlicy. 6 osób było świadomych zakażenia prątkami gruźlicy, 2 z nich były leczone. Tylko 1 osoba z całej grupy negowała przebycie szczepienia przeciw gruźlicy. Najczęściej dodatni wynik testu miał miejsce w grupie o najdłuższym stażu pracy.

Krajowe Centrum Promocji Zdrowia w Miejscu Pracy

Nowe media w promocji zdrowia pracujących” IMP 7.1/2012

Kierownik projektu: dr hab. Jacek Pyżalski

Cel projektu: Opracowanie charakterystyki wykorzystana nowych mediów (głownie Internetu)
w kontekście zdrowia i zachowań prozdrowotnych pracowników polskich przedsiębiorstw.
Materiał i metody: W obszarze zainteresowania znalazły się zarówno wzory korzystania z nowych mediów prywatnie, jak i wykorzystania ich przez przedsiębiorstwa w celu przekazywania informacji dla pracowników lub prowadzenia działań z zakresu promocji zdrowia. Badanie wykonano za pomocą wywiadu kwestionariuszowego na reprezentatywnej grupie 1012 pracowników przedsiębiorstw zatrudniających ponad 50 osób każde.

Wyniki i wnioski: Badanie wykazało, że badani pozytywnie oceniają rolę Internetu w kontekście dbania o zdrowie – jednak korzystają z niego do poszukiwania informacji o zdrowiu dość rzadko,
a prawie 50% nie robi tego wcale. Firmy w których pracują badani stosują w promocji zdrowia
i edukacji tradycyjne kanały komunikacji pomijając rozwiązania internetowe (4-6%). Wynik taki jest w dysproporcji do oczekiwań pracowników, wśród których 25-30% oczekuje takich działań. Uzyskane wyniki wnoszą unikalne dane dotyczące roli nowych mediów w kontekście zdrowia polskich pracowników oraz stanowią wstępną przesłankę do budowania metodyki programów promocji zdrowia w miejscu pracy, w których nowe media będą głównym bądź pomocniczym narzędziem.

Ocena wybranych parametrów zapalenia alergicznego w drogach oddechowych, ndukowanego przez alergeny o niskiej masie cząsteczkowej” IMP 12.6



Kierownik projektu: dr n. med. Dominika Świerczyńska-Machura

Cel projektu: Analiza i próba wyjaśnienia niektórych aspektów patogenetycznych zapalenia alergicznego w drogach oddechowych indukowanego przez diizocyjaniany w modelu doświadczalnym u myszy.

Materiał i metody: Doświadczenie przeprowadzono na 50 myszach samicach szczepu BALB/cJ/Han/IMP, które poddano ekspozycji wziewnej diizocyjanianem toluenu (2,4-TDI).
Po zakończeniu eksperymentu pobrano od zwierząt popłuczyny oskrzelowo-pęcherzykowe (BALF),
w których dokonano oceny składu komórkowego wyindukowanego zapalenia i stężenia wybranych cytokin (IL-4, TNF-α, IFN-γ), a także dokonano analizy odpowiedzi immunologicznej w pobranych przyusznych węzłach chłonnych (limfocyty CD4 i CD8).

Wyniki i wnioski: Całkowita ilość komórek w BAL-u w grupie myszy badanych była istotnie większa w porównaniu z grupą myszy kontrolnych. Zaobserwowano także istotny wzrost liczby neutrofilów i eozynofilów w grupie badanej w porównaniu z kontrolą. Natomiast liczba makrofagów nie różniła się istotnie statystycznie pomiędzy obiema grupami. Wykazano statystyczny wzrost stężenia IFN-γ w grupie narażanej diizocyjanianem toluenu w stosunku do grupy kontrolnej. Zaobserwowano także różnice w odsetku limfocytów CD4+ i CD8+ w węzłach chłonnych pomiędzy grupą badaną a kontrolną. W popłuczynach oskrzelowo-pęcherzykowych (BAL) myszy eksponowanych wziewnie na 2,4-TDI stwierdzono napływ komórek zapalnych charakterystycznych dla astmy indukowanej diizocyjanianami. U myszy narażanych wziewnie na 2,4-TDI wzrasta
w drogach oddechowych stężenie cytokiny IFN-γ zależnej od limfocytów Th1. W pobranych przyusznych węzłach chłonnych zaobserwowano aktywację odpowiedzi immunologicznej.

Zastosowanie alergenowo swoistych przeciwciał IgE dla alergenów rekombinowanych


w diagnostyce alergii zawodowej na lateks”
IMP 11.3

Kierownik tematu: mgr Ewa Nowakowska-Świrta

Cel projektu: Ocena przydatności oznaczania antygenowo swoistych przeciwciał IgE w surowicy
dla rekombinowanych białek lateksu w diagnostyce alergii zawodowej.

Materiał i metody: Zbadano 107 pracowników ochrony zdrowia z podejrzeniem zawodowej alergii na lateks oraz 17 osób nienarażonych na alergeny lateksu w miejscu pracy z dodatnimi wynikami asIgE dla lateksu w surowicy. U badanych przeprowadzono diagnostykę alergologiczną
oraz oznaczono poziom asIgE dla lateksu.

Wyniki i wnioski: W grupie badanej dodatni wywiad atopowy stwierdzono u 26 (24%) i 6 (35%)
w grupie kontrolnej. U 44(41%) badanych wykazano obecność asIgE dla lateksu. W grupie badanej
u 25(24%) osób stwierdzono dodatnie PTS z lateksem, w grupie kontrolnej u 4 (24%) osób. Obecność asIgE dla lateksu jest stwierdzana u pracowników ochrony zdrowia i u osób nienarażonych zawodowo. U około 30% badanych z rozpoznaną alergią zawodową nie stwierdza się obecności
asIgE dla lateksu. Brak jest pełnej zgodności pomiędzy oznaczaniem asIgE w surowicy i wynikami PTS dla alergenów lateksu zarówno w grupie badanej jak i kontrolnej. Nie można na podstawie oznaczenia asIgE ani PTS z lateksem wytypować osób z pewnym rozpoznaniem alergii zawodowej. W diagnostyce alergii na lateks istnieje zapotrzebowanie na testy in vitro o większej swoistości,
gdyż nie u każdego pacjenta można przeprowadzić test swoistej prowokacji z lateksem.

Ostre zatrucia nowymi środkami psychoaktywnymi (dopalaczami) wśród pacjentów Oddziału Toksykologii w latach 2008 – 2013. Rozpowszechnienie, obraz kliniczny zatrucia, algorytm postępowania terapeutycznego” IMP 12.1



Kierownik projektu: dr hab. med. Anna Krakowiak. prof. IMP

Cel projektu: Opisanie obrazu klinicznego zatruć nowymi środkami psychoaktywnymi.

Materiał i metody: Retrospektywny przegląd dokumentacji medycznej pacjentów leczonych
w Oddziale Toksykologii z powodu niekorzystnych skutków działania nowych substancji psychoaktywnych pod kątem objawów klinicznych i częstości ich występowania.

Wyniki i wnioski: W latach 2008-2012 z powodu zatruć nowymi substancjami psychoaktywnymi leczono 431 pacjentów. U 159 (36,9%) pacjentów wykryto etanol we krwi. W badaniach toksykologicznych potwierdzono również obecność substancji, takich jak amfetamina, tetrahydrokanabinol, atropina, efedryna, karbamazepina, benzodiazepiny i dekstrometorfan. Najczęstszymi objawami klinicznymi przy przyjęciu były niepokój, normalna szerokość źrenic, pobudzenie ruchowe, zawroty głowy i dolegliwości ze strony układu krążenia. Wartości średniej częstości pracy serca, ciśnienia tętniczego były w granicach normy, jakkolwiek dało się zauważyć tendencję do występowania tachykardii u części pacjentów. U jednego z pacjentów w przebiegu niewydolności wielonarządowej doszło do zgonu w trakcie hospitalizacji. Średni czas hospitalizacji wynosił 2,24 dnia. U pacjentów współzatrutych etanolem obserwowano częstsze występowanie objawów ze strony układu krążenia i normalną szerokość źrenic. Przebieg zatrucia pod względem somatycznym w badanej grupie był łagodny. Obraz kliniczny u części pacjentów mógł odpowiadać łagodnie przebiegającemu zespołowi sympatykomimetycznemu. Obserwowany przypadek niewydolności wielonarządowej mógł odpowiadać ciężkim powikłaniom tegoż zespołu,
jednakże towarzyszące spożyciu substancji psychoaktywnej czynniki mogły istotnie przyczynić
się do niekorzystnego przebiegu.
Zakład Bezpieczeństwa Chemicznego

Ocena narażenia inhalacyjnego na szkodliwe substancje chemiczne w powietrzu środowiska pracy przy użyciu modeli bezpomiarowych” IMP 4.2



Kierownik projektu: mgr Agnieszka Jankowska

Cel projektu: Analiza różnych bezpomiarowych modeli oceny narażenia zawodowego
(np. COSHH BAuA, Stoffenmanager, RISKOFDERM, EASE, MEASE, TRA-ECETOC)
na szkodliwe substancje chemiczne pod kątem możliwości zastosowania ich do wybranej kategorii procesu technologicznego.

Materiał i metody: Dokonano analizy dostępnych instrukcji wybranych modeli bezpomiarowych (EASE, MEASE, TRA-ECETOC v.2 i v.3, Stoffenmanager oraz COSHH Essentials), poradników ECHA dotyczących szacowania narażenia pracowników w ramach rozporządzenia REACH, innych danych w literaturze tematycznej oraz samych modeli pod kątem możliwości zastosowania
ich do wysokotemperaturowych procesów technologicznych. Przeprowadzono szacowanie testowe narażenia na lotne rozpuszczalniki między innymi w wysokotemperaturowych procesach
przy produkcji obuwia za pomocą wybranych modeli. Wyniki i wnioski: Opracowano zalecenia dotyczące szacowania narażenia na substancje chemiczne stosowane w środowisku pracy w procesach wysokotemperaturowych przy użyciu modeli bezpomiarowych ze wskazaniem danego modelu
jako odpowiedniego dla konkretnego procesu. Opracowane zalecenia ułatwią użytkownikom modeli ich stosowanie, a przez to usprawnią proces oceny ryzyka za pomocą szacowania wielkości narażenia w sytuacjach, gdy brak jest wyników pomiarów. Ponadto wyniki realizacji projektu wspierają wdrażanie przepisów rozporządzenia REACH.

Ocena wiarygodności oznaczeń stężeń wybranych izocyjanianów w powietrzu stanowisk pracy w oparciu o monitoring biologiczny wydalanych z moczem metabolitów tych związków” IMP 4.8



Kierownik tematu: dr Sławomir Brzeźnicki

Cel projektu: Jednoczesne przeprowadzenie monitoringu środowiskowego i biologicznego wśród osób zawodowo narażonych na izocyjaniany oraz określenie na tej podstawie wiarygodności oceny zawodowego narażenia na te związki, dokonywanej wyłącznie w oparciu o pomiar ich stężeń
w środowisku pracy.

Materiał i metody: Oznaczenia stężeń izocyjanianów i ich metabolitów wykonywano w próbkach pobranych od 84 osób zatrudnionych w 8 zakładach przy produkcji lub przetwarzaniu poliuretanów. Do analiz wykorzystano technikę HPLC (powietrze) oraz technikę GC/MS (mocz).

Wyniki i wnioski: Nie stwierdzono istnienia korelacji między stężeniami izocyjanianów w powietrzu a stężeniami ich metabolitów w materiale biologicznym. W przypadku dwóch procesów produkcyjnych stwierdzono istotny statystycznie wzrost (w porównaniu z próbkami pobranymi
przed rozpoczęciem pracy) stężeń metabolitów izocyjanianów w próbkach moczu pobranych
po zakończeniu pracy. Uzyskane wyniki wskazują również na skuteczność stosowania ochron osobistych w przypadku narażenia na wysokie stężenia izocyjanianów. W przypadku procesów produkcyjnych, w których stwierdzane stężenia izocyjanianów były niskie (poniżej oznaczalności metody) w jednym przypadku stężenia metabolitów w materiale biologicznym przekraczały stosowaną w Wielkiej Brytanii wartość wskaźnikową, co wskazuje na możliwość wchłaniania izocyjanianów przez skórę.

Najważniejsze wnioski:



  • Oparcie oceny zawodowego narażenia na izocyjaniany wyłącznie o pomiar stężeń tych związków w środowisku pracy może prowadzić do przeszacowania lub niedoszacowania narażenia.

  • Wydaje się zasadnym podjęcie działań mających na celu wprowadzenie do polskiego wykazu zalecanych wartości DSB wartości referencyjnych dla metabolitów wybranych izocyjanianów.

Aktualizacja i weryfikacja baz danych znajdujących się w Krajowym Centrum Informacji Toksykologicznej. Przygotowanie materiałów o charakterze informacyjnym lub prewencyjnym” IMP 24.1

Kierownik tematu: dr Małgorzata Kotwica

Cel projektu: Systematyczne uzupełnianie Narodowego Banku Danych ITOX o nowe preparaty wchodzące do obrotu i stosowania na terenie Polski oraz prowadzenie serwisu informacyjnego
dla służb medycznych, sanitarnych, służb związanych z bezpieczeństwem i higieną pracy oraz osób prywatnych oraz śledzenie epidemiologii ostrych zatruć w Łodzi.

Materiał i metody: Do uzupełniania bazy ITOX wykorzystano dane z 660 kart charakterystyki
dla preparatów chemicznych. Do opracowania epidemiologii ostrych zatruć w Łodzi wykorzystano dane przekazane do Krajowego Centrum Informacji Toksykologicznej (w postaci ankiet)
przez Oddział Toksykologii (OT) Kliniki Chorób Zawodowych i Toksykologii IMP w Łodzi. Wypełnione ankiety dotyczyły pacjentów leczonych w OT oraz konsultowanych przez lekarzy
OT w 2011 roku.

Wyniki i wnioski: Opracowano i wprowadzono do bazy ITOX 660 nowych kart preparatów
oraz zaktualizowano ok. 50 dokumentów. Zakodowano protokoły informacyjne dotyczące pacjentów hospitalizowanych w Oddziale Toksykologii IMP w Łodzi w roku 2011 (2117 ankiet)
oraz wprowadzono do bazy protokołów z toksykologicznych konsultacji telefonicznych udzielonych przez lekarzy toksykologów z OT w Łodzi w 2011 r. (564 ankiety). Uzyskane wyniki analizy przedstawiono w postaci opracowania „Przyczyny ostrych zatruć w Oddziale Toksykologii Kliniki Chorób Zawodowych i Toksykologii IMP w Łodzi w 2011 r.” Udzielono ponad 350 informacji toksykologicznych (wykorzystując bazy: ITOX, POISINDEX oraz TOMES Plus).

Opracowanie wytycznych szacowania ryzyka zdrowotnego dla 5 czynników rakotwórczych: akrylamidu, buta-1,3-dienu, fenylohydrazyny i jej związków, hydrazyny oraz związków kobaltu” IMP 24.2



Kierownik tematu: mgr Agnieszka Jankowska

Cel projektu: Opracowanie wytycznych dla 3 substancji rakotwórczych (fenylohydrazyny
i jej związków, hydrazyny oraz związków kobaltu) wraz z oszacowaniem wielkości ryzyka nowotworowego spowodowanego zawodowym narażeniem na te czynniki.

Materiał i metody: Ze względu na pojawienie się nowych istotnych danych postanowiono dokonać aktualizacji wytycznych dla 2 substancji rakotwórczych: akrylamidu i buta-1,3-dienu.

Wyniki i wnioski: Opracowania wydano drukiem w Nr 1 (30), 2012 "Wytycznych szacowania ryzyka zdrowotnego". Wytyczne te są przydatne polskim służbom nadzorującym bezpieczeństwo pracy.
Z punktu widzenia szacowania ryzyka zdrowotnego związanego z narażeniem na kancerogeny szczególnie istotny jest fakt, że powyższe opracowania zawierają ilościowe oszacowanie dodatkowego ryzyka wystąpienia nowotworu związanego z narażeniem na omawiany czynnik.

Tworzenie bazy danych Centralnego Rejestru Danych o Narażeniu na Substancje, Preparaty, Czynniki lub Procesy Technologiczne o Działaniu Rakotwórczym lub Mutagennym (badanie ciągłe)” IMP 24.3



Kierownik projektu: mgr inż. Katarzyna Konieczko

Cel projektu: Opracowywanie szczegółowych zaleceń i analiz dotyczących rejestrowania narażenia na substancje, preparaty i procesy technologiczne o działaniu rakotwórczym lub mutagennym
na podstawie analizy informacji nadsyłanych do centralnego rejestru.

Materiał i metody: W 2012 r. zakres prac obejmował analizę danych za 2011 r. i opracowanie analizy porównawczej za lata 2005 2011 oraz weryfikację zaleceń dotyczących gromadzenia informacji
o narażeniu na związki metali.

Wyniki i wnioski: W 2011 r. odnotowano wzrost liczby zakładów pracy zgłaszających występowanie poszczególnych grup czynników, wzrosła także liczba osób narażonych na promieniowanie jonizujące, natomiast liczba pracowników narażonych na rakotwórcze/mutagenne procesy technologiczne była najmniejsza, biorąc pod uwagę lata 2005-2011. Szczegółowo przeanalizowano dane liczbowe charakteryzujące narażenie w przypadku rakotwórczych lub mutagennych związków metali dla 2844 stanowisk pracy, przy czym wprowadzono podział na stanowiska laboratoryjne
i produkcyjne. Przeprowadzona analiza potwierdza, że w większości przypadków na stanowiskach
o charakterze laboratoryjnym należy umożliwić wykazywanie jedynie pracy w kontakcie w przypadku stosowania rakotwórczych/mutagennych związków metali jako odczynników chemicznych w laboratoriach bez konieczności wykonywania pomiarów stężenia w środowisku pracy.
SSE powinny zwrócić szczególną uwagę na prawidłowe wprowadzanie danych ilościowych,
a w szczególności skontrolować przyczyny występowania przekroczeń wartości NDS. Zalecenia dotyczące sposobu prowadzenia rejestrów przez pracodawców ze szczególnym uwzględnieniem problematyki stanowisk laboratoryjnych zostaną przedstawione SSE wprowadzającym dane
do rejestru.

Walidacja wybranego bezpomiarowego modelu oceny narażenia inhalacyjnego na wybrane substancje chemiczne w powietrzu środowiska pracy” IMP 24.8



Kierownik tematu: prof. dr hab. Sławomir Czerczak

Cel projektu: Analiza i przetestowanie, z uwzględnieniem różnych warunków scenariuszy narażenia modeli bezpomiarowych, oceny inhalacyjnego narażenia zawodowego oraz walidacja wybranego modelu.

Materiał i metody: W II etapie pracy przeprowadzono walidację trzech aplikacji: EASE, ECETOC TRA oraz Stoffenmanger w oparciu o wyniki pomiarów stężeń sewofluranu oraz tlenku diazotu uzyskanych za pomocą badań poziomów narażenia personelu medycznego na anestetyki wziewne
w latach 2006-2010. Pomiary przeprowadzono w różnych warunkach pracy personelu medycznego, zróżnicowanych pod względem wykonywanych czynności oraz rodzaju wentylacji w poszczególnych blokach operacyjnych wyposażonych w pełną klimatyzację, wentylację mechaniczną lub wentylację naturalną z odciągiem lub bez odciągu gazów z aparatury anestezjologicznej.

Wyniki i wnioski: Wszystkie zastosowane aplikacje okazały się konserwatywne i przeszacowały poziomy narażenia na anestetyki w porównaniu do poziomów zmierzonych. Model Stoffenmanager najlepiej oddał rozkład badanych poziomów narażenia na anestetyki: stosunek mediany poziomu oszacowanego do mediany średniego poziomu zmierzonego wynosił 1,3; 3,2 i 6,8 w przypadku sewofluranu oraz 10; 2,9 i 1,2 w przypadku tlenku diazotu, w zależności od rodzaju stosowanego systemu wentylacyjnego w salach operacyjnych.

Bezpomiarowe modele do oceny inhalacyjnego narażenia zawodowego będą wykorzystane


do oszacowania wielkości poziomów narażenia na wytypowanych stanowiskach pracy,
podczas opracowania ekspertyz naukowo-badawczych, do doboru odpowiednich środków prewencji dla pracowników oraz do sporządzania scenariuszy narażenia podczas przygotowywania kart charakterystyki substancji i mieszanin.

Analiza wypadków chemicznych w Polsce w latach 1999-2009 w  kontekście przydatności dostępnych danych w procesie szacowania ryzyka zdrowotnego” IMP 24.9



Kierownik projektu: mgr Anna Pałaszewska-Tkacz

Cel projektu: Rozszerzenie wstępnej analizy przestrzennego i czasowego rozkładu wypadków chemicznych w Polsce w latach 1999-2009 dokonanej w pierwszym roku realizacji zadania. Analiza uwzględnia charakterystykę osób poszkodowanych oraz identyfikację uwalnianych substancji chemicznych.

Materiał i metody: Na mocy porozumienia podpisanego w 2005 r. Instytut Medycyny Pracy (IMP) współpracuje z Krajowym Centrum Koordynacji Ratownictwa i Ochrony Ludności (KCKRiOL) znajdującym się w Komendzie Głównej Państwowej Straży Pożarnej (KGPSP), w zakresie wymiany informacji nt. zdarzeń związanych z uwolnieniem lub zagrożeniem uwolnienia substancji niebezpiecznych w celu ich weryfikacji pod kątem przydatności w ocenie zagrożeń dla zdrowia, wynikających z narażenia na substancje niebezpiecznie uwalniane w sposób niekontrolowany. Bezpośrednim efektem współpracy było utworzenie w IMP bazy danych zawierającej unikalny w skali kraju zakres informacji dotyczących wypadków chemicznych m.in.: dokładny czas i miejsce prowadzonych działań, rodzaj podjętych działań ratowniczych, wykorzystane środki, charakter miejsca zdarzenia, informacja o osobach poszkodowanych i rodzaju uwolnionych substancji chemicznych oraz krótki opis zdarzenia.

Wyniki i wnioski: Wstępna analiza ponad 32 000 zdarzeń związanych z uwalnianiem substancji chemicznych, mających miejsce w latach 1999-2009 i raportowanych w KCKRiOL, pozwala zakładać, że dane z okresu 2005-2007 przeanalizowane w pierwszym roku realizacji tematu stanowią reprezentatywną próbę całego badanego okresu. Określony prawnie (rozporządzenie MSWiA: Dz.U. 2011 nr 46 poz. 239) zakładany zakres danych raportowanych z miejsca zdarzenia, mógłby stanowić wystarczającą podstawę dla potrzeb szacowania ryzyka zdrowotnego, jednak nie zawsze istnieją rzeczywiste możliwości pozyskania kompletu powyższych informacji. Niedostępność niektórych danych może istotnie ograniczyć możliwość kompletnej oceny ryzyka zdrowotnego osób narażonych.
Zakład Epidemiologii Środowiskowej

Ocena wpływu pracy zmianowej nocnej pielęgniarek na wydzielanie prolaktyny” IMP 10.2



Kierownik projektu: mgr Agnieszka Bukowska

Cel badań: Ocena wpływu rotacyjnego systemu pracy podczas zmian nocnych na wydzielanie prolaktyny u pielęgniarek i położnych oraz potencjalnej modyfikacji tej zależności przez status menopauzalny.

Materiał i metody: Badaniem objęliśmy 706 pielęgniarek i położnych w wieku 40-60 lat aktualnie zatrudnionych w jednostkach służby zdrowia.

Wyniki i wnioski: Średnie stężenia badanego hormonu (skorygowane o wiek, stosowanie hormonalnych środków antykoncepcyjnych, liczbę ciąż oraz godzinę pobrania krwi) u kobiet pracujących w nocy i kobiet pracujących tylko w ciągu dnia były zbliżone (średnia geometryczna: 195,3 µU/ml vs. 194,7 µU/ml; p=0,948). Kobiety, które przepracowały 2 i więcej nocy w tygodniu poprzedzającym pobranie krwi miały istotnie statystycznie wyższy poziom prolaktyny w porównaniu do kobiet, które przepracowały tylko jedną noc (250,2 µU/ml vs. 216,9 µU/ml; p=0,033). Status menopauzalny nie modyfikował badanych zależności. W przebiegu analiz przetestowano potencjalne czynniki zakłócające ustalone na podstawie przeglądu literatury, w tym czynniki stylu życia, jakości snu i reprodukcji. Na podstawie przeglądu piśmiennictwa (27 prac dotyczących zależności pomiędzy prolaktyną a ryzykiem raka piersi oraz 7 prac analizujących wpływ pracy w nocny na sekrecję hormonu) opracowany został artykuł poglądowy „Praca w nocy a prolaktyna jako czynnik ryzyka raka piersi”. Realizowany temat ma charakter poznawczy oraz pogłębia dotychczasową wiedzę dotyczącą wpływu pracy w nocy i zaburzeń rytmu okołodobowego na gospodarkę hormonalną człowieka.

Analiza uwarunkowań zawodowych i pozazawodowych stanu zdrowia pielęgniarek i położnych ze szczególnym uwzględnieniem pracy zmianowej nocnej” IMP 10.5



Kierownik projektu: dr hab. med. Beata Pepłońska, prof. IMP

Cel projektu: Ocena stanu zdrowia pielęgniarek i położnych oraz uwarunkowań zawodowych
i pozazawodowych stanu ich zdrowia.

Materiały i metody: W 2012 roku w ramach tematu zrealizowano dwa zadania. Przeprowadzono analizę piśmiennictwa dotyczącego stanu zdrowia badanych, w tym częstości występowania wybranych chorób i zaburzeń w populacji osób pracujących w nocy w szczególności pielęgniarek. Drugim zadaniem realizowanym w minionym roku była analiza czynników stylu życia populacji pielęgniarek i położnych w Łodzi.

Wyniki i wnioski: Na podstawie analizy danych zgromadzonych w badaniu przekrojowym
725 kobiet, stwierdziliśmy szereg niekorzystnych dla zdrowia czynników wśród badanych pracujących na zmiany nocne, w tym istotnie częstsze palenie papierosów (34,5% vs. 26,4, p=0,022), spożycie dużych ilości kawy (80,5% vs. 69,8%) i niższą aktywność fizyczną rekreacyjną
(11,7 vs. 13,3MET*godz/tydz.). W grupie kobiet po menopauzie pracujących na zmiany nocne
(37,9% vs. 24,6%) stwierdziliśmy istotnie statystycznie częstsze występowanie otyłości
(BMI>29,99 kg/m2).

Progresja zmian azbestozależnych w układzie oddechowym na podstawiem wieloletniej obserwacji klinicznej kohorty osób zatrudnionych w przetwórstwie azbestu” IMP 10.3



Kierownik projektu: dr Beata Świątkowska

Cel projektu: Ocena progresji zmian w układzie oddechowym pracowników byłych zakładów przetwórstwa azbestu badanych w ramach programu badań profilaktycznych „Amiantus”. Zadania
na 2012 rok obejmowały analizę wyników badań spirometrycznych.

Materiał i metody: Grupę badaną stanowiły osoby dobrowolnie zgłaszające się na badania lekarskie w latach 2000-2010. W ramach badania klinicznego oceniane były następujące parametry spirometryczne: FVC,FEV1, oraz FEV1/FVC – wskaźnik (pseudo) Tiffeneau. W ocenie tempa zmian parametrów spirometrycznych uwzględniono wpływ nałogu palenia, stażu pracy, narażenia skumulowanego, roku zatrudnienia, czasu od momentu zatrudnienia (latencji) oraz czasu
od zakończenia ekspozycji do pierwszego badania. Zastosowano model regresji liniowej z efektami losowymi.

Wyniki i wnioski: Analiza obejmująca 2994 osoby (w tym 28,7% kobiet) wykazała zaburzenia wentylacji typu restrykcyjnego u 11,4% badanej populacji, a zmiany o charakterze obturacyjnym -
u 10,9% pacjentów. Analiza wartości FVC wskazała, że tempo rocznego spadku tego parametru jest wyższe u osób aktualnie palących oraz u osób o dłuższym stażu pracy. Analiza dla parametrów
FEV1 i (pseudo)Tiffeneau wykazała szybsze tempo spadku tych wskaźników wśród aktualnie palących oraz u osób ze stwierdzonymi zmianami śródmiąższowymi w badaniu rtg.

Roczna progresja parametru FVC w badanej populacji jest zbliżona do wartości należnej dla populacji polskiej. Tempo spadku FEV1 w grupie badanych pacjentów jest większe od wartości należnej obserwowanej w populacji referencyjnej.

Predykatory umieralności z powodu niedrobnokomórkowego raka płuca - badanie pilotażowe” IMP 10.10

Kierownik projektu: dr Beata Świątkowska

Cel projektu: Główne zadania badania pilotażowego obejmowały: organizację badania terenowego, w tym wybór przypadków raka płuca oraz grupy kontrolnej; przeprowadzenie wywiadów kwestionariuszowych; wypełnienie kart klinicznych i patomorfologicznych pacjentów; uzyskanie
i przetworzenie materiału biologicznego od osób objętych badaniem.

Materiał i metody: Identyfikacja przypadków nastąpiła poprzez aktywne poszukiwanie oddziałów klinicznych i histopatologicznych. Badania prowadzone były głównie we współpracy
z Uniwersyteckim Szpitalem Klinicznym im. Wojskowej Akademii Medycznej - Centralnym Szpitalem Weteranów. Badaniem objęte zostały nowe przypadki niedrobnokomórkowego raka płuca
o następujących kryteriach: wiek co najmniej 18 lat, nowo zdiagnozowany nowotwór w stadium
I, II lub IIIA, zgłaszany bezpośrednio po zdiagnozowaniu i przed rozpoczęciem leczenia
oraz rozpoznanie histopatologiczne lub patologiczne. Grupa kontrolna została wyłoniona spośród pacjentów poradni podstawowej opieki zdrowotnej według listy wybranych do zaakceptowania chorób niepowiązanych z paleniem tytoniu i spożywaniem alkoholu. Warunkiem włączenia przypadków
i kontroli do badania było uzyskanie zgody i podpisanie odpowiedniego formularza.

Dane o czynnikach ryzyka raka płuca pozyskane zostały w drodze badania kwestionariuszowego. Wszystkie osoby zakwalifikowane do badania zostały poproszone o oddanie 15-20 ml próbki krwi.


W przypadku zabiegu operacyjnego został także zabezpieczony mały fragment tkanki z guza
oraz z tkanki zdrowej sąsiadującej z guzem. Każdy z lekarzy włączonych do badania został poproszony o wypełnienie kart klinicznych. Dane kliniczne (w tym dokładne umiejscowienie, zasięg, informacja o przeprowadzonej diagnostyce oraz leczeniu, dokładny opis wyniku badania histopatologicznego lub cytologicznego) zostały zebrane dla każdego przypadku a następnie wpisane do zakodowanej bazy danych.

Wyniki i wnioski: Wyniki badania pilotażowego pozwoliły na weryfikację oraz ocenę zasadności kontynuacji badania terenowego. W 2013 roku przewiduje się kontynuację badania zasadniczego
i uzyskanie zgody na udział w badaniu kolejnych 70 przypadków i 70 osób zakwalifikowanych
do grupy kontrolnej.

Planowane wykorzystanie wyników po zakończeniu badania terenowego obejmuje:



  • określenie wpływu czynników stylu życia, włączając palenie papierosów, spożycie alkoholu, czynników infekcyjnych, hormonalnych oraz zawodowych w etiologii niedrobnokomórkowego raka płuca z uwzględnianiem czynników zakłócających,

  • określenie genetycznych czynników ryzyka niedrobnokomórkowego raka płuca.

Analiza zapadalności na choroby zawodowe w Polsce na podstawie bazy danych Centralnego Rejestru Chorób Zawodowych (badanie ciągłe)” IMP 10.4

Kierownik tematu: prof. dr hab. med. Neonila Szeszenia -Dąbrowska

Cel projektu: Coroczna analiza występowania chorób zawodowych w Polsce oraz śledzenie trendów.

Materiał i metody: Analizą objęto przypadki chorób zawodowych stwierdzonych w 2011 roku
i zgłoszonych przez stacje sanitarno-epidemiologiczne do Centralnego Rejestru Chorób Zawodowych. W analizie uwzględniono: jednostkę chorobową, wiek i płeć chorego, czynnik przyczynowy choroby, okres narażenia, dział gospodarki oraz województwo. Zapadalność scharakteryzowano za pomocą współczynników na 100 000 zatrudnionych lub pracujących.

Wyniki i wnioski: Stwierdzono 2562 przypadki chorób zawodowych. Najliczniej występowały pylice, choroby zakaźne lub pasożytnicze, ubytek słuchu i choroby narządu głosu. Zapadalność wynosiła 24,6 przypadków na 100 000 zatrudnionych. Najwyższa była obecna w rolnictwie
i leśnictwie, górnictwie, przetwórstwie przemysłowym, opiece zdrowotnej i pomocy społecznej
oraz edukacji. Wysoka wartość współczynnika w rolnictwie i leśnictwie jest efektem definicji zatrudnienia i jego specyfiki.

W porównaniu z rokiem poprzednim liczba chorób zawodowych w 2011 r. zmalała


o 12,6%, a współczynnik zapadalności o 13,1%. Ponad 25-krotna rozpiętość zapadalności
w województwach na choroby narządu głosu w edukacji (w opolskim i podkarpackim –
0,5 na 10 000 pracujących, a w wielkopolskim 12,7) powinna być przesłanką do działań wyjaśniających czy wszędzie stosowane są jednakowe kryteria diagnostyczne i orzecznicze. Porównania międzynarodowe wskazują na niedoszacowanie w Polsce występowania astmy oskrzelowej, nowotworów złośliwych i patologii układu kostno-mięśniowego pochodzenia zawodowego.

Skutki zdrowotne zawodowej i środowiskowej ekspozycji na pył azbestu wśród mieszkańców obszaru zanieczyszczonego azbestem na podstawie wieloletniej obserwacji epidemiologicznej (badanie follow-up)” IMP 10.1



Kierownik projektu: prof. dr hab. med. Neonila Szeszenia-Dąbrowska

Cel projektu: Określenie wpływu ekspozycji na pył azbestu i na częstość występowania międzybłoniaka opłucnej wśród mieszkańców terenu środowiskowo zanieczyszczonego azbestem
w stopniu mającym charakter klęski ekologicznej.

Materiał i metody: Realizowany temat jest oparty na wieloletniej retro- i prospektywnej obserwacji prowadzonej od 1992 roku. W 1959 roku na terenie gminy Szczucin rozpoczął produkcję zakład wyrobów azbestowo-cementowych. Wkrótce po uruchomieniu zakładu, wszystkie rodzaje odpadów produkcyjnych udostępnione zostały mieszkańcom. Ogółem na terenie gminy w latach
1986-2012 odnotowano 100 przypadków międzybłoniaka opłucnej i 2 przypadki międzybłoniaka otrzewnej. Wśród przypadków spowodowanych wyłącznie ekspozycją środowiskową przeważały kobiety - 59%. Wśród przypadków odnotowanych u pracowników odsetek kobiet wynosił 1,6%.
W Szczucinie w okresie 1999-2011 odnotowano średnio rocznie 5,7 przypadków międzybłoniaka,
tj. w przeliczeniu na 1 mln ludności 407 przypadków. Oszacowane ryzyko zapadalności
na międzybłoniaka wśród mieszkańców gminy było ponad 83-krotnie zwiększone w porównaniu
z populacją Polski.

Średni roczny współczynnik zgonów z powodu międzybłoniaka w Szczucinie za lata


1999-2011 wynosił 412,1/1mln. W porównaniu z populacją Polski oszacowane ryzyko zgonu
w gminie było około 139-krotnie zwiększone.

Predykcja zapadalności na międzybłoniaka w gminie do 2030 roku wykazała występowanie przypadków zachorowań do 2020 roku. Pojedynczych zgonów z powodu międzybłoniaka


(do 2 rocznie ) wśród mieszkańców należy oczekiwać do 2025 roku.

Wyniki i wnioski: Wnioski dotyczące uwarunkowań występowania międzybłoniaków opłucnej
w populacjach eksponowanych na pył azbestu stanowią uzupełnienie wiedzy na temat działania niskich, w porównaniu z ekspozycją zawodową, stężeń azbestu we wdychanym powietrzu i podstawę do medycznych działań prewencyjnych.

Wpływ zanieczyszczenia powietrza na przebieg i wynik ciąży” IMP 10.6



Kierownik projektu: dr Kinga Polańska

Cel projektu: Ocena wpływu zanieczyszczenia powietrza zewnętrznego na przebieg i wynik ciąży.

Materiał i metody: Podstawę analiz wykonanych w ramach realizacji tematu stanowiła Polska Kohorta Matka-Dziecko (REPRO_PL). Analizą objęto dane dla 900 kobiet ciężarnych. W pierwszym roku realizacji tematu przeprowadzono szczegółową ocenę narażenia kobiet ciężarnych na pył cząsteczkowy PM10 na podstawie danych adresowych badanych kobiet.

Wyniki i wnioski: Każdej kobiecie dla każdego dnia ciąży przyporządkowane zostały dobowe wyniki pomiarów zanieczyszczenia powietrza pyłem PM10. W ramach realizacji tematu wypracowano
3 modele oceny narażenia na pył cząsteczkowy PM10. W pierwszym modelu kobiecie przypisywane było stężenie pyłu PM10 z najbliższej stacji pomiarowej. Drugi model zakładał przypisanie stężenia pyłu cząsteczkowego PM10 ze stacji pomiarowej o najwyższej spójności kodów województwa, pokrycia terenu i komunikacji dla kobiety oraz dla stacji pomiarowej. W modelu trzecim kobiecie przypisywane było stężenie pyłu cząsteczkowego PM10 na podstawie modelu regresji liniowej. Średnie stężenie pyłu PM10 dla ciąży określone na podstawie pierwszego modelu wynosiło 25 µg/m3, natomiast na podstawie drugiego i trzeciego modelu odpowiednio 32 µg/m3 i 33 µg/m3. Najwyższą korelację odnotowano dla wyników uzyskanych w modelu drugim i trzecim. Wyniki uzyskane
w ramach realizacji tematu zostaną wykorzystane do oceny wpływu zanieczyszczeń powietrza
na przebieg i wynik ciąży.

Oszacowanie udziału czynników środowiskowych w umieralności z powodu chorób w Polsce – zastosowanie metodologii proponowanej przez WHO” IMP 10.7



Kierownik projektu: prof. dr hab. med. Wojciech Hanke

Cel projektu: Oszacowanie udziału wybranych uwarunkowań środowiskowych dla chorób/zaburzeń zdrowia w Polsce z zastosowaniem metodologii środowiskowego obciążenia chorobami opracowanej przez WHO.

Materiały i metody: Analizy przeprowadzono dla:

  • efektów zdrowotnych ekspozycji dzieci na środowiskowy dym tytoniowy (ETS): małej masy urodzeniowej ≥ 37 tygodnia ciąży (LBW), zespołu nagłej śmierci dziecka, chorób dolnych dróg oddechowych, zapalenia ucha środkowego i astmy, wyrażonych jako zgony
    i jako potencjalnie utracone zdrowe lata życia (DALY);

  • ekspozycji niepalących osób dorosłych na ETS, zgonów oraz DALY z powodu astmy, nowotworów złośliwych płuca i choroby niedokrwiennej serca;

  • narażenia osób dorosłych na zanieczyszczenia pyłowe powietrza i zgonów z powodu nowotworów złośliwych płuca oraz chorób układu krążenia i układu oddechowego, oszacowanie udziału czynników środowiskowych dla zgonów, hospitalizacji oraz długości pobytu w szpitalu z powodu chorób układu oddechowego, krążenia, nowotworów złośliwych oraz urodzeń martwych i zgonów niemowląt.

Wyniki i wnioski: W 2009 roku ponad 800 przypadków LBW, 33 zgony oraz od 2 tys. do 4 tys. DALY można przypisać ekspozycji dzieci na ETS. W grupie niepalących dorosłych, około 2 tys. zgonów oraz 20 tys. DALY można przypisać biernej ekspozycji na ETS w środowisku domowym
lub w miejscu pracy. Około 3 tys. zgonów z powodu chorób układu krążenia i oddechowego
oraz ponad 1,5 tys. zgonów z powodu nowotworów złośliwych płuca w 35 miastach Polski
można przypisać długotrwałemu narażeniu na drobne zanieczyszczenia pyłowe (PM2.5) powietrza. Skalkulowane potencjalne korzyści zdrowotne związane z poprawą jakości powietrza do wartości zalecanej przez WHO (PM 2,5 = 10µg/m3), w postaci możliwych do uniknięcia zgonów
to ponad 2,5 tys. z powodu chorób układu krążenia i oddechowego oraz blisko 1,2 tys. z powodu raka płuca. Przyjmując wartości ‘etiologicznej frakcji przypisanej’ z badań z innych krajów europejskich
i z Ameryki Płn. dla wybranych grup chorób, można oszacować, że w Polsce od 18 tys. do 43 tys. zgonów z powodu chorób układu oddechowego, układu krążenia, nowotworów oraz urodzeń martwych i zgonów niemowląt związanych jest z narażeniem na czynniki środowiskowe. Dodatkowo od 135 tys. do 312 tys. hospitalizacji oraz od ponad 800 tys. do prawie 2 milionów dni spędzonych
w szpitalu w związku z chorobami układu oddechowego, układu krążenia, nowotworami wynika
z narażenia na czynniki środowiskowe.

Uzyskane wyniki dają wstępne, ilościowe oszacowanie udziału wybranych uwarunkowań środowiskowych dla chorób i zaburzeń zdrowia dzieci i dorosłych w Polsce. Oszacowania


te obarczone są niepewnościami, związanymi z każdym etapem analizy: szacowaniem narażenia
w oparciu o dostępne dane, stosowanych zależności narażenie-odpowiedź czy wybranych skutków zdrowotnych. Uwzględniając ograniczenia metodologiczne, wyniki mogą być pomocne do określania priorytetów w zdrowiu publicznym, monitorowania skuteczności podejmowanych działań,
a także do komunikowania informacji o skali wpływu czynników środowiskowych na zdrowie.

Opieka profilaktyczna nad pracującą ciężarną – rola lekarza służby medycyny pracy oraz ginekologa-położnika” IMP 10.8



Kierownik projektu: dr Andrzej Marcinkiewicz

Cel projektu: Podniesienie wiedzy lekarzy służby medycyny pracy oraz lekarzy ginekologów-położników w zakresie zawodowych i środowiskowych zagrożeń zdrowia kobiet w ciąży
i ich potomstwa, mogących być następstwem złożonego narażenia na czynniki szkodliwe i uciążliwe, występujące na stanowisku pracy oraz wskazanie metod i kierunków postępowania zapobiegawczego.

Materiał i metody: Przeanalizowano polskie prawodawstwo pod kątem przepisów odnoszących
się do opieki zdrowotnej nad pracującymi ciężarnymi. Wyodrębniono przedmiotowe zapisy z zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracującymi ciężarnymi, regulujące powinności lekarzy służby medycyny pracy i wskazano na brak analogicznych odniesień w przepisach regulujących opiekę ginekologiczno-położniczą. Poddano analizie dane dotyczące czasowej niezdolności do pracy, wskazując na stały wzrost absencji chorobowej z tytułu opieki położniczej z powodu stanów związanych głównie z ciążą oraz utrzymanie się tej tendencji w 2010 r., mimo spadku ogólnej liczby dni absencji chorobowej. Analizowano także konsekwencje zjawiska, jakim są rosnące koszty zabezpieczenia społecznego niepracujących ciężarnych ponoszone przez Fundusz Ubezpieczeń Społecznych oraz samych pracodawców. W celu diagnozy aktualnego stanu opracowano ankiety oceniające obecną sytuację oraz badające opinie dotyczące opieki profilaktycznej nad pracującą ciężarną. Badania ankietowe potwierdziły potrzebę określenia trybu i zasad współpracy pomiędzy lekarzem medycyny pracy a ginekologiem-położnikiem.

Wyniki i wnioski: Opracowano projekt standardów medycznych dotyczących opieki profilaktycznej nad pracującą ciężarną ukierunkowany na profilaktykę pierwotną, opartą na właściwym przekazie informacji o rzeczywistych czynnikach ryzyka ciąży występujących w miejscu pracy
oraz ukierunkowany na eliminację, kontrolowanie lub minimalizowanie zagrożeń dla stanu ciąży związanych z wykonywaną pracą.

Rola stresu środowiskowego i zawodowego w obniżeniu jakości nasienia” IMP 10.9



Kierownik projektu: dr Joanna Jurewicz

Cel projektu: Ocena wpływu stresu środowiskowego i zawodowego na jakość nasienia badanych mężczyzn.

Materiał i metody: Badaniem zostało objętych 327 mężczyzn, którzy zgłosili się do poradni leczenia niepłodności w celach diagnostycznych z prawidłową (liczba plemników 15-300 mln/ml w nasieniu) oraz obniżoną płodnością (lekka oligozoospermia - liczba plemników od 10 do 15 mln/ml).
Każdy z badanych został poproszony o wypełnienie kwestionariusza odnośnie cech
społeczno-demograficznych, stylu życia i wykonywanej pracy zawodowej. Poziomu stresu zawodowego i środowiskowego został oszacowany za pomocą Kwestionariusza do Subiektywnej Oceny Pracy, Kwestionariusza Cohena oraz Kwestionariusza Funkcjonowanie Rodziny.

Wyniki i wnioski: Wyniki przeprowadzonego badania sugerują, że z jednej strony przewlekłe narażenie na stres zawodowy wpływa negatywnie na jakość nasienia (zależność pozytywna pomiędzy poziomem stresu zawodowego a procentem plemników z fragmentacją DNA (p=0.03) oraz procentem plemników atypowych (p=0.05)), a z drugiej strony nie stwierdzono zależności pomiędzy stresem środowiskowym/życiowym mierzonym za pomocą kwestionariusza Cohena a żadnym z badanych parametrów nasienia po skorygowaniu wyniku o czynniki zakłócające (wiek, palenie tytoniu, abstynencja płciowa, alkohol, BMI, spożycie alkoholu). Zaobserwowano również zależność negatywną pomiędzy zadowoleniem z funkcjonowania rodziny, wsparcia z ich strony a ruchliwością plemników (p=0.02), VAP („wygładzona” droga przebyta przez plemnik w jednostce czasu) (p=0.05), VSL (droga przebyta przez plemnik ruchem prostoliniowym w jednostce czasu) (p=0.05)
i VCL (całkowita droga plemnika w jednostce czasu) (p=0.04).

Opracowanie wskazówek metodycznych do orzecznictwa lekarskiego o predyspozycjach zdrowotnych do kierowania pojazdami silnikowymi u osób chorych na cukrzycę” IMP 10.11



Kierownik projektu: dr Andrzej Marcinkiewicz

Cel projektu: Przygotowanie i wydanie w formie publikacji wskazówek metodycznych
do orzecznictwa lekarskiego o predyspozycjach zdrowotnych do kierowania pojazdami silnikowymi
u osób chorych na cukrzycę.

Materiał i metody: W ramach tematu opracowano, z uwzględnieniem zmian w przepisach prawnych oraz aktualnych standardów diabetologicznych, wskazówki metodyczne dla lekarzy, dotyczące postępowania orzeczniczego wobec osób chorujących na cukrzycę, ubiegających się o prawo jazdy,
o możliwość wykonywania pracy na stanowisku kierowcy, bądź o możliwość kierowania pojazdami
w ramach obowiązków służbowych.

Wyniki i wnioski: Opracowane zalecenia wydano w formie książki pt.: „Orzecznictwo lekarskie dotyczące kierowców chorych na cukrzycę. Wskazówki metodyczne”. A. Marcinkiewicz, D. Szosland (red.), Instytut Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera, Łódź 2012. Opublikowanie zaleceń
do orzecznictwa lekarskiego o predyspozycjach zdrowotnych do kierowania pojazdami silnikowymi
u osób chorych na cukrzycę w formie wskazówek metodycznych jest wprowadzeniem w życie



1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   20


©absta.pl 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna