Karta zgłoszenia dziecka do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej im. Stanisława Mikołajczyka w Starym Widzimiu – Szkoła Filialna w Adamowie na rok szkolny 2015/2016



Pobieranie 32 Kb.
Data08.05.2016
Rozmiar32 Kb.
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA

do klasy pierwszej

Szkoły Podstawowej im. Stanisława Mikołajczyka w Starym Widzimiu – Szkoła Filialna w Adamowie

na rok szkolny 2015/2016

Proszę o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej im. Stanisława Mikołajczyka w Starym Widzimiu.



Dane osobowe dziecka


































PESEL

imię (imiona) ....................................................…….nazwisko .................................................

data urodzenia ......................................miejsce urodzenia .......................................................

Adres zamieszkania dziecka

ulica ..................................................................... nr domu ........... nr lokalu ........................... miejscowość ..................................... kod ……………. poczta ...................................



Adres zameldowania dziecka (jeśli jest inny niż adres zamieszkania)

ulica ..................................................................... nr domu ........... nr lokalu ...........................

miejscowość ..................................... kod ……………. poczta ...................................

Dane rodziców/prawnych opiekunów

Dane matki/ prawnej opiekunki dziecka

imię.................................................................. nazwisko ...........................................................

telefon kontaktowy .........................................................e-mail..................................................

Adres zamieszkania matki/ prawnej opiekunki

ulica ..................................................................... nr domu ........... nr lokalu ...........................

miejscowość ..................................... kod ……………. poczta ...................................



Dane ojca/ prawnego opiekuna dziecka

imię.................................................................. nazwisko ....................................................

telefon kontaktowy ........................................................e-mail............................................

adres zamieszkania ojca/ prawnego opiekuna

ulica ..................................................................... nr domu ........... nr lokalu .................

miejscowość ..................................... kod ……………. poczta ...................................

Jednocześnie wyrażam / nie wyrażam zgody aby moje dziecko uczestniczyło w lekcjach religii.
Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do publicznych szkół podstawowych

Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku do więcej niż jednej publicznej szkoły podstawowej, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy tych szkół w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych 1



  1. Pierwszy wybór:

…………………………………………………………………………………………………...

  1. Drugi wybór: …………………………………………………………...............................................................

  2. Trzeci wybór: …………………………………………………………………………………………………...

Informacje dodatkowe o dziecku

1. Opinia poradni, orzeczenie poradni, informacje o specyficznych trudnościach dziecka:

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

2. Nazwa przedszkola lub szkoły, w którym dziecko spełniało obowiązek rocznego przygotowania przedszkolnego…………………………………………………………..………

……………………………………………………………………………………………………….

3. Szkoła obwodowa (proszę podać nazwę i adres szkoły): ……………………………………..................………...........................................................................................................................................................................................................

Dotyczy dzieci zamieszkałych poza obwodem szkoły.

Informacja o spełnianiu kryteriów:

We właściwej rubryce (TAK/NIE) przy każdym z kryteriów należy wstawić znak X



L.p.

Kryterium

Wymagane dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium

TAK

NIE

1.

Kandydat uczęszczał do oddziału przedszkolnego w naszej szkole

oświadczenie rodzica







2.

Do szkoły uczęszcza rodzeństwo kandydata

oświadczenie rodzica







3.

Miejsce pracy rodziców znajduje się w obwodzie szkoły

oświadczenie rodzica







4.

W obwodzie szkoły lub w jego pobliżu zamieszkują krewni dziecka (babcia, dziadek) wspierający rodziców w zapewnieniu należytej opieki

oświadczenie rodzica







Do informacji o spełnianiu kryteriów dołączam oświadczenie, gdy znak X postawiono w rubryce TAK.

  • ………………………………………………………………………………………………......

  • …………………………………………………………………………………………………..

  • …………………………………………………………………………………………………..

  • ………………………………………………………………………………………………….

Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym podaniu są zgodne ze stanem faktycznym. Niniejszym przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym podaniu,


w systemach informatycznych w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji oraz w zakresie działalności dydaktyczno-wychowawczo-opiekuńczej Szkoły Podstawowej im. Stanisława Mikołajczyka w Starym Widzimiu. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997 r. nr 133, poz. 833) ze zmianami.

Podpis rodzica/prawnego opiekuna



………………………….

1() Zgodnie z art. 20 ust. 1 pkt 5 ustawy o systemie oświaty , wniosek zawiera wskazanie kolejnych wybranych publicznych szkół w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych – to oznacza, że wnioskodawca jest zobowiązany taką informację podać.





©absta.pl 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna