Leki wpływające na procesy krzepnięcia



Pobieranie 52.48 Kb.
Data01.05.2016
Rozmiar52.48 Kb.
LEKI WPŁYWAJĄCE NA PROCESY KRZEPNIĘCIA

Patologiczna skłonność do zakrzepów - zakrzepica

Zakrzepica tętnicza


  • pierwszym etapem jest zwykle agregacja płytek krwi

  • czynniki sprzyjające: uszkodzenie śródbłonków (stan zapalny, uszkodzenie przez kompleksy immunologiczne; zmiany miażdżycowe; obecność ciał obcych w układzie krążenia - sztuczne zastawki serca

Zakrzepica żylna

  • główną masę skrzepu tworzy fibryna (włóknik) - nie ma czopa płytkowego

  • czynniki sprzyjające: niedobory naturalnych inhibitorów krzepnięcia; nadaktywność czynników krzepnięcia; zaburzenia przepływu krwi w naczyniach - zastój żylny - kumulacja czynników krzepnięcia; często w ciąży; przy stosowaniu estrogenów


LEKI PRZECIWPŁYTKOWE

1. punkty uchwytu leków hamujących agregację płytek:



  • Agoniści płytek - Tromboksan A2 (TXA2) - prostaglandyna, metabolit kwasu arachidonowego; ADP - łączy się ze specyficznym receptorem P2Y12 na powierzchni płytek

  • receptor GP IIb/IIIa na powierzchni płytek (receptor dla fibrynogenu)


2. Inhibitor syntezy tromboksanu A2 – inhibitor COX1 - Kwas acetylsoalicylowy (ASA)

Mechanizm działania - nieodwracalne blokowanie aktywności enzymu cyklooksygenazy 1 (COX1) - upośledzenie lub całkowite zahamowanie powstawania TXA2 w płytkach krwi.

Dawkowanie:

ostre epizody wieńcowe - 150-325 mg, podać jak najwcześniej od wystąpienia objawów

leczenie przewlekłe - (wtórna prewencja choroby wieńcowej i zawału serca) - 50-150 mg/dobę.

Wskazania



  • choroba wieńcowa

  • świeży zawał mięśnia sercowego

  • zapobieganie ponownemu zawałowi serca

  • zapobieganie atakom przejściowego niedokrwienia mózgu i udarów mózgowych

  • zapobieganie reokluzji naczyń wieńcowych ( po zabiegach by-pass, angioplastyce wieńcowej) – zwykle z innymi lekami przeciwpłytkowymi i przeciwzakrzepowymi

Działania niepożądane: uszkodzenie błony śluzowej żołądka (profilaktyka: ASA w postaci tabletek dojelitowych; hamowanie wydzielania HCl – blokery pompy protonowej (PPI); nudności, wymioty; reakcje alergiczne

Przeciwwskazania: zaburzenia krzepnięcia krwi; uczulenie na salicylany; choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy; okres ciąży i karmienia piersią



3. Antagoniści receptorów P2Y12 (receptorów dla ADP)

A. Pochodne tienopirydyny: Tiklopidyna, Klopidogrel, Prasugrel

Mechanizm działania: blokowanie ADP zależnej agregacji płytek - nieodwracalny blok receptora P2Y12 dla ADP na powierzchni płytek - zablokowanie zmian konformacyjnych receptorów glikoproteinowych GP IIb/IIIa i zablokowanie łączenia się fibrynogenu z receptorem .

Wskazania:

leczenie przewlekłe (wszystkie leki)

zapobieganie powikłaniom zakrzepowo-zatorowym w mózgu i mięśniu sercowym; zapobieganie powikłaniom zakrzepowo-zatorowym w migotaniu przedsionków

( gdy: ASA jest nieskuteczny lubprzeciwwskazany ze względu na nietolerancję)

w ostrych incydentach wieńcowych (np. niestabilna dławica piersiowa, zawał STEMI i nonSTEMI)u pacjentów poddawanych pierwotnej lub odroczonej przezskórnej angioplastyce wieńcowej – w skojarzeniu z ASA (tylko klopidogrel lub prasugrel)


Tienopirydyny to PROLEKI - in vivo – dla wystąpienia tego efektu konieczna jest transformacja wątrobowa (izoenzymy 2C19, 2B6 i 3A4 cytochromu P-450, w mniejszym stopniu również izoenzymy 1A1, 1A2)

WAŻNE INTERAKCJE: Równoległe stosowanie leków hamujących aktywność izoenzymu CYP2C19 może zmniejszać stężenie aktywnych metabolitów i ograniczać kliniczną skuteczność tienopirydyn – gł. klopidogrelu. (inhibitory CYP2C19: PPI - Omeprazol – umiarkowany; Pantoprazol – słaby: unikać podawania jednoczesnego i w czasie <12 h po klopidogrelu)

Polimorfizm zespołu enzymów CYP nie wpływa na siłę IPA prasugrelu - inhibitory i induktory CYP nie wpływają istotnie na działanie prasugrelu – możliwe jednoczesne stosowanie z prasugrelem

Dawkowanie: Tiklopidyna - 250 mg 2 x dziennie; Klopidogrel – 75 mg 1 x dziennie, w OZW dawka nasycająca 300 mg; Prasugrel - 10 mg 1 x dziennie, w OZW dawka nasycająca 60 mg

Działania niepożądane; neutropenia, trombocytopenia, pancytopenia ; krwawienia; zaburzenia żołądkowo-jelitowe; wysypki skórne; żółtaczka cholestatyczna i/lub zwiększenie aktywności aminotransferaz

Przeciwwskazania:



  • skazy krwotoczne, jawne krwawienia i stany zwiększające ryzyko i ich wystąpienia

  • nadwrażliwość

  • leukopenia, trombocytopenia lub agranulocytoza (także w wywiadzie)

  • ostrożnie w okresie leczenia kortykosterydami

  • ciężkie upośledzenie czynności wątroby, ciąża i okres karmienia

B. Nowi antagoniści receptora P2Y12 - cyclopentyltriazolopirymidiny

Tikagrelor – doustnie; Kangrelor– i.v. w ciągłym wlewie

Zastosowanie – w OZW przy planowanym PCI

Mechanizm działania: ODWRACALNA blokada rec. P2Y12



  • nie są prolekami i nie muszą być aktywowany enzymatycznie

  • działanie przeciwpłytkowe rozpoczyna się szybko i szybko ustępuje po odstawieniu leku

Tikagrelor – ograniczenia: blokuje płytki odwracalnie, a jego czas półtrwania jest krótki -- musi być podawany 2 razy dziennie - w terapii przewlekłej zachodzi obawa o następstwa wynikające z ominięcia przez chorego dawki (lub dawek) – np. zakrzepica w stencie czy też kolejny epizod OZW; objawy uboczne (duszność, omdlenia , zahamowanie elektrycznej czynności komór serca, zwiększenie stężenia kreatyniny i kwasu moczowego)

4. Antagoniści receptora integrynowego GP IIb/IIIa

Mechanizm działania - współzawodniczą z fibrynogenem o wiązanie z receptorem GP IIb/IIIa

Wskazania: ostre epizody wieńcowe (niestabilna dusznica bolesna, ostry zawał mięśnia sercowego) - razem z fibrynolitykami lub zabiegami inwazyjnymi na tętnicach


  • przeciwreceptorowe białko monoklonalne - Abciksymab - chimera 7E3 z ludzkim fragmentem Fab

  • syntetyczne peptydy zawierające sekwencję RGD (tripeptyd Arg-Gly-Asp) lub sekwencję lizyna-glicyna-kwas asparaginowy - Eptifibatyd - syntetyczny cykliczny heptapeptyd

  • niepeptydowe związki przypominające sekwencję RGD - Tirofiban - niepeptydowa pochodna tyrozyny

ANTYKOAGULANTY

1. HEPARYNY

Mechanizm działania: przez aktywację osoczowego kofaktora antytrombiny (AT) hamowanie czynników krzepnięcia: trombiny (IIa) i czynnika Xa (najsilniej) oraz czynników, XIIa, XIa i XIIa



A. Heparyna standardowa, in. niefrakcjonowana, HNF (HMWH - high-molecular-weight heparin)

średnia masa cząsteczkowa: 15 000 daltonów przedział: 3000-30 000 daltonów

działania antykoagulacyjne zależy gł. od hamowania trombiny

podawana i.v. (natychmiastowy początek działania) lub s.c. (początek działania po 2 h)

Monitorowanie leczenia heparyną standardową ZAWSZE KONIECZNE !!!

- APTT (czas częściowo aktywowanej tromboplastyny a. czas kaolinowo-kefalinowy)

zakres terapeutyczny APTT - 1,5-2,5- krotne przedłużenie (do ok. 45-75 sek.) w porównaniu z wartościami przed leczeniem (norma 37-46 sek.).

Wskazania do stosowania:



  • zapobieganie i leczenie zatorów w naczyniach tętniczych i żylnych (żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, zakrzepica żylna, zator tętnicy płucnej)

  • niektóre przypadki rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego

  • zapobieganie wykrzepianiu podczas hemodializy i krążenia pozaustrojowego

Dostępne preparaty: Heparinum amp. 5.000. j.m./1 ml; Coaparin amp. 5.000. j.m./0.2 ml

B. Heparyny drobnocząsteczkowe HDCZ, in. frakcjonowane (LMWH - low-molecular-weight heparin),

Preparaty: Nadroparyna, Enoksaparyna, Dalteparyna, Ardeparyna i in.



  • otrzymywane z heparyny standardowej przez rozbicie łańcuchów i frakcjonowanie cząsteczek o krótkich łańcuchach

  • średnia masa cząsteczkowa 4500-5000 daltonów, z rozpiętością 1000-10 000 daltonów

  • działanie antykoagulacyjne zależy gł. od hamowania czynnika Xa przez kompleks AT - HDCZ

  • stosowane w postaci iniekcji podskórnych

  • lepsza biodostępność niż HNF i dłuższy czas działania (do 24 h)

Wskazania do stosowania:

  • profilaktyka i leczenie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

  • profilaktyka powikłań zakrzepowych w czasie hemodializy

  • leczenie zakrzepicy tętniczej – np. w ostrych incydentach wieńcowych

W trakcie leczenia HDCZ nie prowadzi się rutynowo monitorowania laboratoryjnego, ze względu na lepszą korelację dawka-efekt antykoagulacyjny (większa przewidywalność efektu) niż w przypadku HNF. W niektórych sytuacjach (u chorych otyłych lub z niewydolnością nerek, u kobiet ciężarnych) można dokonywać pomiaru aktywności anty-Xa.

Działania niepożądane HEPARYN:

  • krwawienia (HDCZ rzadziej niż przy HNF)

Leczenie poważnych krwawień: specyficzne antidotum: Siarczan protaminy (1 mg unieczynnia działanie ok. 100 j.m. heparyny); Ciężkie krwawienia: osocze świeżo mrożone, pełna krew

  • małopłytkowość

nieimmunologiczna, HAT -heparin-associated thrombocytopenia

      • łagodne i przemijające powikłanie

      • początek: zazwyczaj w ciągu pierwszych 5 dni terapii heparyną

      • liczba płytek: rzadko spada poniżej 100,000/mm3

      • liczba płytek wraca do normy nawet przy kontynuowaniu leczenia heparyną

      • przyczyna: bezpośrednia aktywacja płytek przez heparynę

immunologiczna, HIT - heparin induced thrombocytopenia

  • poważne powikłanie, wymagające natychmiastowej interwencji

  • liczba płytek spada poniżej 100,000/mm3 (nawet do 20,000/mm3)

  • może prowadzić do ciężkich, nawet śmiertelnych powikłań zakrzepowo-zatorowych (ZŻG, ZTP, udar) – HIT / Thrombosis Syndrome (HIT/TS)

  • początek: 4-20 dzień od rozpoczęcia terapii

  • przyczyna: stymulacja płytek przez kompleksy immunologiczne i indukcja powstawania trombiny

  • jeśli wystąpi – pacjent nie powinien otrzymywać heparyny nigdy więcej !!!

  • postępowanie: natychmiastowe odstawienie heparyny, ew. leczenie p-zakrzepowe bezpośrednimi inhibitorami trombiny lub Xa

2. Fondaparynux

  • syntetyczny, wybiórczy inhibitor czynnika Xa za pośrednictwem antytrombiny

  • podawny s.c.

  • struktura oparta na bazie pentasacharydu HFN i HDCz

  • nie inaktywuje trombiny (aktywnego czynnika II) i nie wpływa na czynność płytek

  • nie reaguje krzyżowo z surowicami pacjentów z małopłytkowością HIT

  • brak szybko działającego antidotum

3. Bezpośrednie inhibitory trombiny

A. Hirudyna - znajduje się w wydzielinie gruczołów gębowych pijawek, ale dla celów leczniczych jest otrzymywana metodą inżynierii genetycznej.

desirudyna - rekombinowana hirudyna

bivalirudyna - półsyntetyczny analog hirudyny.



    • Nie wymagają obecności antytrombiny,

    • unieczynniają trombinę zarówno w postaci krążącej, jak i związanej z włóknikiem.

    • nie powodują trombocytopenii

    • UWAGA! - brak leku neutralizującego ich działanie w przypadkach powikłań krwotocznych.

B. Syntetyczne związki: hirugen, hirulog i argatroban - parenteralne

C. Dabigatran (eteksylan dabigatranu w postaci mesylanu) Pradaxa - stosowany doustnie



  • hamuje wolną trombinę, trombinę związaną z fibryną; hamuje indukowaną fibryną aktywację płytek

4. Bezpośrednie inhibitory Xa

Rivaroxaban Xarelto - stosowany doustnie

Wskazania: Leczenie i zapobieganie żylnym powikłaniom zakrzepowo-zatorowym, profilaktyka udaru i zatorowości obwodowej u pacjentów z niezastawkowym migotaniem przedsionków, profilaktyka zdarzeń zakrzepowych o etiologii miażdżycowej po przebytym ostrym zespole wieńcowym

5. Kofaktory naturalnych inhibitorów układu krzepnięcia

heparynoidy - związki strukturalnie zbliżone do glikozaminoglikanów istniejących w błonach komórek śródbłonka; np. danaparoid – hamuje gł. Xa

wskazania: profilaktyka i leczenie zakrzepicy żył głębokich u chorych z poheparynową małopłytkowością (z przeciwwskazaniami dla heparyn).

DOUSTNE ANTYKOAGULANTY - pochodne kumaryny (Antywitaminy K) - Acenokumarol, Warfaryna

Mechanizm działania: hamowanie w wątrobie zależnej od witaminy K syntezy czynników krzepnięcia (II-protrombiny, VII,IX i X)

Nie działają na już zsyntetyzowane czynniki krzepnięcia !!!

- pełny efekt przeciwzakrzepowy ujawnia się dopiero po kilku dniach ich podawania (3-5 dni)

Wskazania - przewlekła profilaktyka zakrzepicy żylnej i tętniczej, np.:


  • pierwotna i wtórna profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ)

  • profilaktyka zawału serca u osób z chorobami tętnic obwodowych

  • profilaktyka przeciwzakrzepowa po operacji pomostowania aortalno-wieńcowego - jako kontynuacja leczenia przeciwzakrzepowego heparyną

  • profilaktyka zatorów tętnic obwodowych u chorych z migotaniem przedsionków bądź z wszczepionymi biologicznymi lub sztucznymi zastawkami serca

  • profilaktyka udaru mózgu, ponownego zawału i zgonu u chorych ze świeżym zawałem serca - jako kontynuacja leczenia przeciwzakrzepowego heparyną

Działania niepożądane:

  • Krwawienia

Postępowanie: odstawienie leku lub modyfikacja dawki (zależnie od poziomu INR i intensywności krwawienia); antidotum – witamina K (Fitomenadion Vitacon); ciężkie krwawienia – osocze świeżo mrożone, koncentrat czynników zespołu protrombiny (II, VII, IX i X) (Prothromplex)

  • Brak apetytu, nudności, wymioty

  • Martwica skóry - spowodowana zakrzepami; Przyczyna - szybsze zmniejszenie stężenia

białka C (naturalny antykoagulant) niż stężeń czynników krzepnięcia - przejściowy stan zwiększonej krzepliwości krwi

  • Zespół purpurowych stóp - spowodowany mikrozatorami cholesterolowymi

Przeciwwskazania

Bezwzględne: czynna choroba wrzodowa; tętniak rozwarstwiający aorty; nowotwory przewodu pokarmowego; udar mózgu (do 2 mies.); uraz lub operacja głowy (do 20 dni); nadciśnienie tętnicze

Względne: ciąża (wyjątek - mechaniczne protezy zastawek serca u kobiet w ciąży - duże ryzyko zatorowości. Heparyna jest mniej skuteczna w zapobieganiu temu powikłaniu); wiek>75 lat; ciężka niewydolność wątroby lub nerek; retinopatia cukrzycowa

Interakcje - wybrane leki i stany zmieniające działania doustnych antykoagulantów

-osłabiające działanie przeciwzakrzepowe: cholestyramina, barbiturany, ryfampicyna, estrogeny i doustne środki antykoncepcyjne, dieta bogata w witaminę K (kapusta, sałata, zielony groszek), płyny odżywcze podawane i.v. zawierające wit. K

-wzmacniające działanie przeciwzakrzepowe: metronidazol, cymetydyna, amiodaron, sulfonamidy, chinidyna, fenytoina, niewydolność wątroby, alkohol, zespół nerczycowy (niedobór białek), upośledzenie wchłaniania tłuszczów, jednoczesne stosowanie kwasu acetylosalicylowego i innych NLPZ oraz leków przeciwpłytkowych.

Dawkowanie: zawsze indywidualne! Zaleca się rozpoczynanie leczenia od przewidywanej dawki podtrzymującej, nie zaleca się stosowania dawek nasycających

Monitorowanie leczenia - najczęściej za pomocą czasu protrombinowego PT lub jego pochodnej wskaźnika INR (International Normalized Ratio)

W większości wskazań: INR 1,5(2,0) – 3,0; protezy mechaniczne zastawek serca (duże ryzyko zakrzepicy) INR 2,5-3,5
LEKI FIBRYNOLITYCZNE

Mechanizm działania: konwersja plazminogenu do plazminy (aktywacja naturalnego układu fibrynolizy)

Wskazania: LECZENIE ostrej zakrzepicy tętniczej i żylnej: - ostry zawał serca; - zakrzepica żył głębokich z zatorowością płucną

I Generacja - względnie niespecyficzne – aktywują plazminogen systemowo

Streptokinaza (białko z bakterii Streptococcus) – immunogenna, stymuluje powstawanie przeciwciał, powtórne (w ciągu 12 mies.) podanie związane z neutralizacją przez przeciwciała i/lub reakcjami alergicznymi

II Generacja - wysokie powinowactwo do plazminogenu związanego z fibryną (szybsze działanie w obrębie zakrzepu)

rekombinowane t-PA: ; Ateplaza, Tenekteplaza; nieimmunogenne

Działania niepożądane:



  • krwawienia

Postępowanie: odstawienie leku, podawanie pełnej krwi, koncentratu krwinek czerwonych, osocza świeżo mrożonego; antagoniści fibrynolizy (kwas E-aminokapronowy, kwas traneksamowy

  • reakcje alergiczne – gorączka; choroba posurowicza ( streptokinaza)

  • arytmie (wywołane szybką reperfuzją mięśnia sercowego)

Przeciwwskazania do leczenia fibrynolitycznego w zawale serca

Przeciwwskazania bezwzględne



  • Udar krwotoczny lub udar o nieznanym pochodzeniu w jakimkolwiek czasie

  • Udar niedokrwienny w czasie ostatnich 6 miesięcy

  • Uraz lub nowotwory ośrodkowego układu nerwowego

  • Niedawny rozległy uraz/operacja/uszkodzenie głowy (w ostatnich 3 tygodniach)

  • Krwawienie z przewodu pokarmowego w ostatnim miesiącu

  • Stwierdzone zaburzenia krwotoczne

  • Rozwarstwienie aorty

  • Nakłucia, których nie można ucisnąć (np. biopsja wątroby, nakłucie lędźwiowe)

Przeciwwskazania względne

  • Przejściowe niedokrwienie mózgu w czasie ostatnich 6 miesięcy

  • Leczenie doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi

  • Ciąża lub 1. tydzień połogu

  • Nadciśnienie tętnicze oporne na leczenie farmakologiczne

  • (skurczowe ciśnienie krwi >180 mmHg i/lub rozkurczowe >110 mmHg)

  • Zaawansowane choroby wątroby

  • Infekcyjne zapalenie wsierdzia

  • Czynny wrzód trawienny

  • Nieskuteczna resuscytacja


Leczenie skaz krwotocznych (zależnie od przyczyny)

  • substytucja czynników krzepnięcia – jedyne leczenie w ciężkiej hemofilii

  • np. czynnik VIII - hemofilia A; czynnik IX – hemofilia B;

  • nasilanie wydzielania czynników krzepnięcia – analogi wazopresyny – w łagodnych postaciach hemofilii




  • Glikokortykosteroidy (nasilają trombopoezę szpikową; hamują aktywność fagocytarną; hamują syntezę przeciwciał)

  • Agoniści receptora tromboplastyny (stymulują proliferację i różnicowanie megakariocytów z komórek progenitorowych w szpiku kostnym) – Eltrombopag, Romiplostym

  • Splenektomia

  • przetaczanie krwinek płytkowych

  • immunosupresja

  • Etamsylat - wzmacnia i uszczelnia śródbłonek naczyń krwionośnych, za czym przemawia skrócenie czasu krwawienia. Zmniejsza kruchość naczyń krwionośnych, stąd jako główne wskazanie wymienia się skazy naczyniowe. Dyskusyjny jest wpływ etamsylatu na zwiększenie liczby płytek krwi.




  • Patrz także – antagoniści leków przeciwkrzepliwych

Miejscowe hemostatyki

wskazania: tamowanie krwawień (silnych lub przedłużonych) w stomatologii, z narządów wewnętrznych (wątroba, nerki, płuca) podczas zabiegów chirurgicznych; z nosa, błony śluzowej jamy ustnej, po usunięciu migdałków, z dróg rodnych podczas zabiegów ginekologicznych



trombina, fibrynogen (jako gotowe gąbki lecznicze aplikowane na krwawiące miejsca błon śluzowych lub kości), trombina w postaci proszku – do sporządzania roztworu do nasączania tamponów zakładanych na krwawiące miejsca lub do picia w krwawieniach z górnej części przewodu pokarmowego.



: attachments -> article
article -> O g ł oszeni e o wyborze najkorzystniejszej oferty
article -> O g ł oszeni e o wyborze najkorzystniejszej oferty
article -> Wojewódzki szpital specjalistyczny w białej podlaskiej
article -> Numer lekcji Poniedziałek
article -> Postępowanie o udzielenie zamówienia prowadzone w trybie przetargu nieograniczonego w oparciu o przepisy art. 701 Kodeksu cywilnego
article -> Numer lekcji Poniedziałek
article -> Dla kierunku Papiernictwo I Poligrafia rok akademicki 2014/2015, studia I st semestr I
article -> Unia europejska
article -> Informacja dot zasad realizacji zadań publicznych oraz sposobu ich rozliczania
article -> Zarządzenie Nr 51/2014 Dyrektora Powiatowego Szpitala im. Władysława Biegańskiego w Iławie z dnia 28. 05. 2014 r w sprawie zmiany Regulaminu Organizacyjnego Powiatowego Szpitala im. Władysława Biegańskiego w Iławie




©absta.pl 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna