Lista kontrolna – historia choroby



Pobieranie 21.72 Kb.
Data02.05.2016
Rozmiar21.72 Kb.
Załącznik nr 6 a

Do Instrukcji sporządzania i przechowywania dokumentacji medycznej


Lista kontrolna – historia choroby

  1. Dane dotyczące przyjęcia do szpitala




a) Nazwa i dane adresowe zakładu, nr Regon, NIP

b) Nr księgi głównej przyjęć i wypisów oraz nr pacjenta w tej

Księdze, identyfikator komórki organizacyjnej, nr w księdze chorych oddziału wraz z numerem tej księgi

c)Tryb przyjęcia: planowy, nagły, ze skierowaniem, bez

skierowania.

d)Dane identyfikujące pacjenta, adres pacjenta z kodem pocztowym.

e) Data przyjęcia i data wypisu (formularz Eskulap Ruch chorych ver.4.4.4 ar4)


Numery Pozycji

1


a) Skierowanie do szpitala

2

b) Dane identyfikujące lekarza kierującego na badanie lub leczenie.

Porada w IP (formularz Eskulap Ruch chorych ver.4.4.1.bm)


3

Historia choroby/Oświadczenie Pacjenta(formularz Eskulap Ruch chorych)

4

Historia choroby/zawiadomienie o prawach pacjenta(formularz Eskulap Ruch chorych)

5

Subiektywna globalna ocena stanu zdrowia odżywienia (SGA) - formularz FM/102/2/3.01/2012

6

2.Część dotycząca hospitalizacji




Historia choroby-wywiad lekarski

7

Historia choroby badanie przedmiotowe

8

Historia choroby-obserwacje lekarskie

9

Karta gorączkowa ogólna – formularz FM/1/1/01.01.2007r.

10

Indywidualna Karta Zleceń Lekarskich-formularz FM/2/2/25.06.2007

11-12

Karta czynności pielęgnacyjnych - formularz FM 4/3/23.10.2012

13

Historia choroby/Oświadczenie Pacjenta świadoma zgoda na zabieg diagnostyczny/Procedury Lecznicze (formularz Eskulap Ruch chorych)

14

Karta Bilansu Wodnego formularz FM/5/01.01.2007r.

15

Karta Obserwacyjna formularz M/6/1/01.01.2007r.


16


Karta Zabiegowa Rehabilitacji Leczniczej

17

Wyniki badań Laboratoryjnych

18

USG jamy brzusznej

19

Zdjęcie RTG klatki piersiowej pa ( z opisem)

20

3.Dane dotyczące wypisu ze szpitala – część wypisowa –formularz 162/1/1.03.2010r.




KARTA INFORMACYJNA Z LECZENIA SZPITALNEGO-(formularz Eskulap Ruch chorych ver.4.4.1.bm)

a) Rozpoznanie kliniczne ( określenie choroby zasadniczej, chorób

współistniejących i powikłań )
b) Numer statystyczny choroby zasadniczej i chorób

współistniejących ICD 10


c)Zastosowane leczenie, wykonane badania i zabiegi diagnostyczne oraz zabiegi operacyjne z podaniem nr stat. procedur ICD 9


21

a)

b)



c)

d)

-



-

-

e)


f)

Historia Choroby-Epikryza

Adnotacja o przyczynie i okolicznościach wypisu

Data wypisu ( w systemie 24 h )

Data zgonu (w systemie 24 h )

Przyczyny zgonu i ich numery statystyczne ICD 10, opis słowny stanów chorobowych prowadzących do zgonu wraz z odstępami czasu pomiędzy ich wystąpieniem:

przyczynę wyjściową

przyczynę wtórną

przyczynę bezpośrednią

Adnotacja o wykonaniu lub niewykonaniu sekcji zwłok

z uzasadnieniem podjętej decyzji: formularz FM 57



( Wniosek do Dyrektora o zarządzenie dokonania/zaniechania sekcji zwłok)

22





©absta.pl 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna