Marek Prost Standarty Medyczne



Pobieranie 75.57 Kb.
Data07.05.2016
Rozmiar75.57 Kb.

Marek Prost



Standarty Medyczne


Zapalenia spojówek u dzieci

Centrum Okulistyki Dziecięcej w Warszawie

DEFINICJA. Zapalenie spojówek jest stanem zapalnym błony śluzowej pokrywającej twardówkę oraz wewnętrzne powierzchnie powiek. Jest to najczęściej występujące zapalenie w obrębie narządu wzroku.

ETIOLOGIA. Zapalenie spojówek może mieć etiologię infekcyjną lub nieinfekcyjną (Tabela I). Najczęstszą przyczyną zapaleń spojówek u dzieci są bakterie oraz czynniki fizyczne.

TABELA I
Przyczyny stanów zapalnych spojówek u dzieci

  1. Infekcyjne

1. BAKTERYJNE

A. STAPHYLOCOCCUS AUREUS

B. STAPHYLOCOCCUS EPIDERMIDIS

C. STREPTOCOCCUS VIRIDANS

D. STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

E. STREPTOCOCCUS PYOGENES

F. PSEUDOMONAS AERUGINOSA

G. MORAXELLA

H. NEISSERIA

I. HAEMOPHILUS

J. SERRATIA

K. PROTEUS



  1. KLEBSIELLA


2, WIRUSOWE

  1. ADENOVIRUS

  2. HERPESVIRUS

  3. PICORNAVIRUS

  4. PAPILLOMAVIRUS


3. CHAMYDIA

A. CHLAMYDIA OCULOGENITALIS



4. GRZYBY (BARDZO RZADKIE)
5. PASOŻYTY (W NASZEJ SZEROKOŚCI GEOGRAFICZNEJ PRAKTYCZNIE NIE WYSTĘPUJĄ)
II NIEINFEKCYJNE


  1. ALERGICZNE

A. ATOPOWE ZAPALENIE SPOJÓWEK

B. WIOSENNE ZAPALENIE SPOJÓWEK



  1. KATAR SIENNY

  2. OLBRZYMIOBRODAWKOWATE ZAPALENIE SPOJÓWEK




  1. SPOWODOWANE CZYNNIKAMI FIZYCZNYMI

    1. WYSOKA TEMPERATURA

    2. KURZ

    3. SUCHE POWIETRZE

    4. WIATR

    5. DŁUGOTRAWAŁA PRACA PRZY KOMPUTERZE




  1. SPOWODOWANE CZYNNIKAMI CHEMICZNYMI

A. SPALINY

B. DYM PAPIEROSOWY



  1. ZANIECZYSZCZENIA CHEMICZNE POWIETRZA I WODY




  1. CHOROBY OGÓLNE

A. ZAPALENIA STAWÓW

B. RÓŻYCZKA



  1. NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY




  1. INNE

A. NIEWYRÓWNANE WADY REFRAKCJI

  1. PRZEWLEKŁY BRAK SNU

OBJAWY KLINICZNE. Zapalenia spojówek można podzielić na ostre (trwające do 4 tygodni) i przewlekłe (trwające dłużej niż 4 tygodnie).

Główne objawy kliniczne zapalenia spojówek u dzieci są następujące:


  • Przekrwienie spojówek. Jest ono największe w obrębie załamków spojówek i zmniejsza się przy rąbku rogówki. Największe przekrwienie występuje w zapaleniach wirusowych, zaś najmniejsze (połączone zazwyczaj z dużym obrzękiem) w zapaleniach alergicznych.

  • Obrzęk spojówek. Jest on spowodowany obrzękiem zrębu spojówki. Największy obrzęk stwierdza się w zapaleniu alergicznym i zazwyczaj towarzyszy temu małe przekrwienie spojówek.

  • Łzawienie. Jest ono spowodowane pobudzeniem gruczołów łzowych. Należy je odróżnić od wydzieliny zapalnej w worku spojówkowym. Największe łzawienie obserwuje się w zapaleniu wirusowym.

  • Wydzielina. Może być ona typu ropnego, surowiczego, krwistego lub mieszanego. Zazwyczaj różni się ona w zależności od etiologii stanu zapalnego (tabela II). W zapaleniu bakteryjnym dość często u dzieci obserwuje się sklejanie brzegów powiek (szczególnie po obudzeniu się). Wydzielina krwista może występować w niektórych postaciach zapaleń wirusowych.

  • Obrzęk powiek. Występuje on często w zapaleniach spojówek, najczęściej w zapaleniach wirusowych i alergicznych. Największy obrzęk stwierdza się na brzegu powiek. Czasami może on powodować rzekome opadnięcie powiek.

  • Występowanie grudek i brodawek. Grudki mają wygląd małych, licznych, lekko uniesionych, pozbawionych naczyń żółtawych zmian o wielkości ziarenka ryżu. Jest to miejscowy rozrost tkanki limfatycznej spojówek. Najczęstsze przyczyny reakcji grudkowej to: zakażenia wirusowe, uczulenie na leki, zakażenia chlamydiami oraz przewlekłe stany zapalne. U dzieci niewielkie grudki mogą występować bez zapalenia spojówki. Brodawki występują najczęściej w obrębie spojówki powieki górnej i mają wygląd małych, płaskich uwypukleń z naczyniem krwionośnym położonym w centrum. Są one zbudowane z przerośniętego nabłonka oraz nacieku zapalnego (limfocyty, komórki plazmatyczne, neutrofile). Najczęstszymi przyczynami są: zapalenia alergiczne (wiosenne zapalenie spojówek), zakażenia bakteryjne oraz długotrwałe noszenie soczewek kontaktowych.

  • Błony na powierzchni spojówek. Występują w zapaleniach spowodowanych zakażeniami maczugowcem błonicy oraz β-hemolizującymi paciorkowcami.

  • Krwotoki podspojówkowe. W niektórych zapaleniach spojówek spowodowanych przez wirusy mogą występować krwotoki podspojówkowe.


TABELA II



Diagnostyka różnicowa zapaleń spojówki


PRZYCZYNA


OBJAWY




WIRUSY






BAKTERIE




CHLAMYDIE



ALERGIA

CZYNNIKI

CHEMICZNE

I

FIZYCZNE


ŁZAWIENIE






+++



+



+



+


+

RODZAJ WYDZIELINY





SUROWICZA

RZADKO KRWISTA



ROPNA

ROPNA

SUROWICZA

SUROWICZA

OBFITOŚĆ WYDZIELINY






+++



+



+



+


+


PRZEKRWIENIE






+++



++



++



+


+


KRWOTOKI PODSPOJÓW-KOWE

++

--

--

--



--

ŚWIĄD


PIECZENIE

+

+

+

+++



++

OBRZĘK


++

+

+

+++



+

CYTOLOGIA WYDZIELINY

MONOCYTY

NEUTROFILE


BAKTERIE

NEUTROFILE,


KOMÓRKI PLAZMATYCZNE,

CIAŁA WTRĘTOWE.


EOZYNOFILE


NEUTROFILE

POW. WĘZŁY CHŁONNE



+



0



++



0

0

OBJAWY OGÓLNE


CZASAMI GORĄCZKA, ZAPALENIEGARDŁA

B. RZADKO GORĄCZKA, ZAPALENIE GARDŁA

U MAŁYCH DZIECI ZAP. PŁUC I UCHA

ZAPALENIE BŁONY ŚLUZOWEJ NOSA

NIGDY



DIAGNOSTYKA. Bardzo ważne jest dokładne zbadanie spojówek, które może dostarczyć wiele wskazówek dotyczących etiologii zapalenia (Tabela II). Powinno być ono wykonane z pomocą źródła światła ustawionego z boku, od stroni skroni po odciągnięciu powieki dolnej i odwróceniu górnej. Zastosowanie szkła powiększającego pozwala na lepszą ocenę zmian anatomicznych w spojówce np. obecność grudek lub brodawek. Ze względu na bardzo częste występowanie zapaleń spojówek oraz cofanie się objawów zapalenia (pod wpływem leczenia lub samoistnie) w ciągu paru dni, u zdecydowanej większości chorych przeważnie nie jest konieczne wykonanie badań laboratoryjnych. Pobranie posiewu z worka spojówkowego i wydzieliny na badania cytologiczne wskazane jest w przypadkach zapaleń nie poddających się leczeniu lub nawracających.

Przekrwienie spojówek może być spowodowane nie tylko przez ich zapalenie, ale również przez inne choroby (tabela III).





TABELA III


Diagnostyka różnicowa tzw. „czerwonego oka”



PRZYCZYNA
OBJAWY

ZAPALENIE SPOJÓWEK

ZAPALENIE TĘCZÓWKI

ZAPALENIE ROGÓWKI

OSTRA JASKRA

CZĘSTOŚĆ WYSTEPOWANIA


++++


+

+

B. RZADKO

ETIOLOGIA


PATRZ TABELA I

NAJCZĘŚCIEJ NIEINFEKCYJNE

CIAŁO OBCE LUB PRZYCZYNY JAK W ZAP. SPOJÓWEK

WRODZONE ZMIANY ANATOMICZNE W GAŁCE

WYDZIELINA


ROPNA LUB SUROWICZA

BRAK

ROPNA LUB SUROWICZA

BRAK



BOLESNOŚĆ

PIECZENIE, ŚWIĄD

NIEWIELKA

MAŁEGO LUB ŚREDNIEGO STOPNIA

BARDZO SILNE BÓLE CAŁEJ GAŁKI, NUDNOŚĆI, WYMIOTY

ŹRENICA

PRAWIDŁOWA,

REAKCJE PR.



WĄSKA, SŁABSZA REAKCJA NA ŚWIATŁO

PRAWIDŁOWA, REAKCJE PR.

SZERSZA, OWALNA, BRAK REAKCJI ŻRENICZNYCH

CIŚNIENIE ŚRÓDGAŁKOWE

PRAWIDŁOWE

PRAWIDŁOWE

PRAWIDŁOWE

PODWYŻSZONE

(TWARDA GAŁKA)



OSTROŚĆ WZROKU

PRAWIDŁOWA

NIEWIELKIE POGORSZENIE

POGORSZENIE (NIEWIELKIE DO DUŻEGO)

DUŻE POGORSZENIE

LECZENIE. Rodzaj leczenia zależy od etiologii zapalenia.



Zapalenia bakteryjne (Rycina 1), W przypadku niewielkiego stanu zapalnego zazwyczaj leczenie zaczyna się od podania miejscowo sulfonamidów w postaci kropli (Sulfacetamidum 10% HEC) lub maści (Irgamid). Jeżeli nie obserwuje się cofania się stanu zapalnego po podaniu sulfonamidu należy przepisać miejscowo antybiotyki. Najczęściej stosowane są antybiotyki z grupy aminoglikozydów: gentamycyna (krople: Gentamycin, Gentamytrex, maść:Gentamysin, Gentamytrex), tobramycyny (krople i maść Tobrex), amikacyny (krople Biodacyna-ophthalmicum 0,3%) lub neomycyny (maść Neomycinum ophthalmicum 0,5%). Nieco rzadziej podawane są erytromycyna (maść Ofthalmosa Cusi Erythromycin) lub tetracyklina (maść Oftalmolosa Cusi Tetracycline). U małych dzieci nie jest stosowany chloramfenikol ze względu na możliwość wystąpienia anemii aplastycznej. W przypadku braku reakcji po stosowaniu w/w leków można podać antybiotyk z grupy fluorochinolonów np. norfloksacynę (Chibroxin). W chwili obecnej fluorochinolony uważane są za najbardziej skuteczne antybiotyki w leczeniu bakteryjnych schorzeń przedniego odcinka oka. Jeżeli u chorego wykonano badania bakteriologiczne antybiotyk wybieramy kierując się wynikami antybiogramu (Rycina 1).

Przy zapaleniu spojówek o średnim lub dużym nasileniu zazwyczaj leczenia rozpoczyna się od podania miejscowo antybiotyku (Rycina 1).







RYCINA 1



Schemat leczenia bakteryjnego zapalenia spojówek u dzieci

Zap. spojówek o małym nasileniu

Brak posiewu

Wykonany posiew+anty-biogram

Sulfonamidy


Leczenie zgodnie z wynikiem anty-biogramu

Zap. spojówek o średnim lub dużym nasileniu

Brak posiewu

Wykonany posiew+anty-biogram

Leczenie zgodnie z wynikiem anty-biogramu

Aminoglikozydy

BAKTERYJNE ZAPALENIE SPOJÓWEK U DZIECKA


Aminoglikozydy



Fluorochinolony

Fluorochinolony

Na rynku oferowanych jest wiele preparatów złożonych zawierających połączenie antybiotyku z kortykosteroidem. Steroidy powodują znaczne zmniejszenie odczynów zapalnych w spojówce, ale mogą być przyczyną uszkodzeń rogówki, podwyższenia ciśnienia śródgałkowego oraz miejscowego obniżenia odporności. Dlatego też preparaty złożone powinny być stosowane u dzieci przez okulistów.



Zapalenia wirusowe. Przyczynowe leczenie jest możliwe tylko w przypadku opryszczkowego zapalenia spojówek. W chwili obecnej uważa się, że najskuteczniejszym i dającym najmniej działań ubocznych jest aciklowir (maści Cusiviral, Virolex, Zovirax). W przypadku zapaleń wywołanych przez inne wirusy stosuje się leczenie objawowe (leki zwężające naczynia, sztuczne łzy). Ponieważ w zapaleniu wirusowym spojówek może dojść do wtórnego zakażenia bakteryjnego dlatego też poleca się profilaktyczne podawanie antybiotyków miejscowo.

W zapaleniu wirusowym spojówek nie należy stosować leków zawierających kortykosteroidy.

Zapalenia spojówek powodowane przez adenowirusy (tzw. epidemiczne zapalenie spojówek) są bardzo zakaźne i wymagają odizolowania pacjenta od otoczenia.

Zapalenia spojówek wywołane chlamydiami. W leczeniu stosuje się erytromycynę doustnie oraz miejscowo w postaci maści.

Alergiczne zapalenia spojówek. W leczeniu lekami pierwszego rzutu są stabilizatory błon komórkowych mastocytów: kromoglikan sodu (krople Cromohexal, Cusicrom Opticrom, Polcrom, Vividrin,), nedokromil sodu (Tilavist) i lodoksamid ( Alomide) oraz leki przeciwhistaminowe: fumaran emedastyny (krople Emadine), lewokabastyna (krople Histimet), antazolina (krople Rhinophenazol, Spersallerg) i difenhydraminy (krople Betadrin). W cięższych przypadkach alergicznego zapalenia spojówek stosowane są miejscowo kortykosteroidy.

Zapalenia spowodowane przez czynniki chemiczne i fizyczne. Podstawą leczenia jest eliminacja czynników powodujących zapalenie. W celu zmniejszenia stanu zapalnego i leczenia wtórnego zapalenia bakteryjnego podaje się miejscowo preparaty złożone zawierające kortykosteroidy i antybiotyki. Stosowane są również niesteroidowe leki przeciwzapalne; najczęściej diklofenak (krople Naclof).

Piśmiennictwo


1. Nelson LB.: Harley’s pediatric ophthalmology. Saunders Comp., Philadelphia, 1998.

2. Prost M. (red.): Problemy okulistyki dziecięcej. PZWL, W-wa, 1998.

3. Taylor D.: Pediatric ophthalmology. Blackwell, Boston, 1998.









©absta.pl 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna