Wykład 1.
nowotwór – nabyta choroba genetyczna spowodowana mutacją genu, polegająca na zaburzeniach
czynności genu regulującego rozmnażanie i umieranie komórek
śmiertelność: 15-20%
zachorowalność – nowe przypadki w populacji w ciągu roku
umieralność – zgony w populacji w ciągu roku
współczynnik zachorowalności – nowe przypadki na 100 tys. ludności na rok
chorobowość – liczba chorych na daną chorobę w populacji
1 tys. - zachorowalność dzieci w Polsce
rasa czarna – rak płuca
rasa żółta – rak żołądka
ryzyko – 30% zgonów palenie (też przełyku, trzustki, pęcherza, górnych dróg oddechowych,
żołądka, wątroby, nerki) i otyłość (też: sól, marynowanie, peklowanie, tł. zwierzęce, obżarstwo)
kartę zgłoszenia nowotworu wypełnia każdy lekarz (zakład szpitalny). ok. 5% nowotworów jest nierejestrowanych; od 1963 dane wiarygodne, 1997,8 strajk – niewypełnianie kart zgonów
HBV, HCV – rak wątrobowokomórkowy
HPV (PL) – rak szyjki macicy
HIV – mięsak Kaposiego
EBV – chłoniak B-komórkowy, chłoniak Burkitta (Murzyni); rak nosogardła
HTLV-1 – białaczka T-komórkowa
rak piersi – ryzyko – nie rodziły, późno zaszły w ciążę, późno przechodziły menopauzę, wcześniej miały menarhea
rak skóry, czerniak – ryzyko – UV
śródbłoniak, rak płuca – ryzyko – azbest
jatrogenne nowtwory: po radio-, chemioterapii, inhibitorach topoizomerazy, środkach alkilujących, MOPP
onkogen – zmutowany gen regulujący rozmnażanie komórki (jego sekwencji regulatorowej)
antyonkogen – zmutowany gen stabilizujący, hamujący, naprawiający, wprowadzający w apoptozę
czynniki proapoptyczne: TNF, FasL, TRAIL
50 podziałów – liczba Hayficka (telomery starczają na 120 lat)
mutacje:
powstanie onkogenu
zablokowanie antyonkogenu
aktywacja telomerazy
zmiana właściwości adhezyjnych
aktywacja genów metaloproteinaz
onkogeny – nie mogą być przekazywane dzieciom, bo uniemożliwiają rozwój – potworniaki):
c-SIS: glejaki - PDGF
c-ERB: rak piersi, glejaki zarodkowe - EGF
Ki-Ras: rak płuca, jajnika, trzustki, jelita grubego - białko przekazujące sygnał
c-ABL: przewl biał szpik - kinaza tyrozynowa
c-MYC: rak piersi - czynnik transkrypcyjny
c-BCL2: czernak, przewl biał szpik - białko hamujące apoptozę
antyonkogeny:
NF1 – hamuje protoonkogen RAS: nerwiakowłókniaki, pheochromocytoma, białaczki
p 53 – stabilizuje helisę: zesp Li Fraumeni
RB – reguluje ,,zegar biologiczny” komórki – retinoblastoma, rak pęcherza, drobnokomórkowy
BRCA1 – naprawia DNA: rak piersi i jajnika
epigenetyka – zajmuje się zmianami ekspresji genów
po 1. mutacji zastępywanie stopniowe zdrowych komórek przez chore
rak jelita grubego:
utrata APC – hipometylacja - proliferacja – wczesny gruczolak
aktywacja KiRas – późny gruczolak
utrata DCC – rak
utrata p53 – przerzuty
inicjacja
promocja
progresja
przekroczenie możliwości zaopatrzenia
martwica (1mln kom)
zapalenie, makrofagi
zwiększenie ukrwienia dzięki cytokinom
przerzut – przedostanie się do naczynia
znalezienie dobrego środowiska lub nabycie nowych właściwości
inicjacja angiogenezy w nowym miejscu
metaloproteinazy trawią
nowe czynniki adhezyjne – pomagają się zaczepić
toleranja: 1 kg nowotworu (kachektyna, miejscowe uszkodzenie)
cel leczenia: zniszczyć komórki macierzyste stanowiące 1% masy guza
komórki zejściowe zajmują miejsce macierzystych
cytokiny zapobiegają śmierci z rozrzedzenia
wierszyk z tomika poezji p prof.:
jedna zaczyna
milion rozwija
miliard wykrywa
bilion zabija
wykład 2.
szybki wzrost – większa wrażliwość na chemioterapię
1. logarytmiczny wzrost; 2. spowolnienie
krzywa Gompertzau – zależność między wrażliwością na chemioterapię a liczbą komórek:
im mniejszy guz tym większa skuteczność chemioterapii, bo dużo komórek proliferujących
warstwa zew.: dobrze ukrwiona, proliferująca
warstwa wew.: żywe komórki nie rozmnażające się, bo niedokrwione
centralna strefa martwicy
różne ukrwienie – różne dojście leku
czynniki indukujące angiogenezę guza przez makrofagi napływające do strefy martwicy
swoistość działania leków – ograniczone do komórek znajdujących się w fazie cyklu, na którą te leki działają
G1: cyklofosfamid, antymetabolity
M: alkaloidy barwinka, taksoidy
oporność:
zmniejszona penetracja, bo gorsze ukrwienie, istnienie barier
spadek aktywacji proleku
wzrost inaktywacji leku
zwiększenie usuwania leku
zwiększenie naprawy uszkodzeń
PgP – białko wypompowywujące lek z komórki (odporność krzyżowa):
antybiotyki (antracykliny, aktynomycynę D)
inhibitory topoizomerazy (etopozyd, tenipozyd)
środki przeciw mikrotubulom (alkaloidy barwinka)
przez mdr-1
selekcja klonalna – zasada 1. strzały
objawy nowotworu:
wyniszczenie, zmniejszony przyrost masy ciała lub masa ciała
gorączka z nocnymi potami
bladość
zażółcenie
ból
poemat p prof.:
guzek, zgrubienie, zmiana, owrzodzenie,
krew, wydzielina, zminiona kupina,
kłopoty z kupkaniem lub moczu oddawaniem,
jedzenia połykaniem lub przyswajaniem,
kaszelek i chrypka i ich dłuższe trwanie
to raka zagrywka.
trzycyfrowe OB: szpiczak (norma do 20 mm/h), przy wart granicznych – powtórzyć po miesiącu
izolowana niedokrwistość – krwawienie z przewodu pokarmowego
(codzienna dieta przeważa nad zapotrzebowaniem)
spadek B12 + przedwcześnie osiwiały o oliwkowej cerze: ch. Adisona-Birmera (stan przedrakowy)
niedorwistość normocytarna: zesp mielodyspl, naciekanie szpiku
białkomocz – szpiczak
krwinkomocz – rak nerki
OUN: 1.NMR; 2.CT z kontrastem (>1cm)
kl piers: 1.RTG; 2.CT; 3.skopia, konwencj tomogr, MR (wnęka, śródpiersie), PET
pierś: 1. mammografia (RTG o miękkim promieniu: 28-35kV), kontrolne po 50 rż lub gdy rak w 2. piersi lub w rodzinie lub niekarmiły czy późno rodziły. 2. biopsja; 3. USG (do 35. r.ż. jako pierwsze)
przełyk: 1. edoskopia; 2. pasaż z barytem
trzustka: 1. USG, CT (>2cm); 2. ECPW
wątroba: 1. USG, CT; 2. NMR; 3. scyntygrafia
jelito grube: 1.endosk 2. wlew z podwójnym kontrastem
układ moczowy: 1. USG; 2. urografia 3. angiografia, mielografia
kości: 1.RTG, scyntygrafia z pirofosforanem technetu
węzły: 1.USG; 2. CT; 3. limfografia; 4. skan galowy (gal ma powinowactwo do zmian nowotworowych i zapalnych, stosowany przy kontroli chłoniaka)
wykład 3.
remisja częściowa: zmniejszenie zmian mierzalnych o 50% i brak nowych ognisk
remisja całkowita: brak jakichkolwiek zmian
o złośliwości: atypia komórkowa i tkankowa;
aktywność mitotyczna (ilość figur podziału);
naciekanie
krew: OB, LDH, CRP, zaburzenia morfologii, albuminy, bilirubina, Ig,
markery, krążące komórki nowotworowe
alfafetoproteina – w raku wątrobowokomórkowym
PSA – w raku stercza norma do 2,5 ng/ml <40rż i do 6,5 >70 rż.
reszta nie taka pewna:
CEA: 1. żołądka, jelita grubego, 2. piersi, jajnika, szyjki macicy
CA125 jajnik
CA 15.3 pierś
CA 19.9 1.trzustka 2.jelito grube
SCC Ag: płaskonabłonkowe raki głowy i szyi
znaczenie markerów rośnie w guzach o nieznanym punkcie wyjścia
cytofotometria – znakowane fluorochromem Ig naświetlane laserem, możliwość przeanalizowania dużej liczby komórek
cytogenetyka – FISH (sondy) lub analiza płytek mikromacierzy (nie trzeba wiedzieć czego się szuka)
choroba resztkowa - <5% wyjściowej zmiany (<0,1% komórek w cytometrii przepływowej; pojedyncze komórki w PCR
RTPCR – wtedy, gdy jest czynny gen (powstaje RNA)
gniazdowy PCR (zewnątrz i wewnątrz genu primery)
Nie wykrycie komórek w PCR nie świadczy o ich nieobecności – do PCR bierzemy 5ml krwi; żeby była tam jedna potrzeba 1000 w całej krwi, a najlepiej 10 tys.
gen tyrozynowy w czernaku
mikromacierze – szkiełka z sondami dla dowolnych genów człowieka
spośród: cytogenetyki, FISH, PCR, mikromacierzy:
największą swoistość mają mikromacierze
największą czułość ma PCR (najmniejszą mikromacierze i cytogenetyka)
w FISH i PCR trzeba wiedzieć, czego się szuka (w mikromacierzach i cytogenetyce: nie)
wykład 4.
in situ <1mln kom., nie przekracza bł podst, przedinwazyjny
TNM:
Ist: T1, N0
IIst: T1 N1 lub T2N1
IIIst: T3N2
IVst: T4N3M1
chemioterapia do 70 lat +\- 10 lat
przeszczep szpiku do 50 lat +\- 10 lat
ocena stanu ogólnego:
wg Karnofkiego:
100% - zdrowych
90% - objawy choroby, zdolny do pracy
80% - praca z wysiłkiem
50-70% - niezdolny do pracy, leczony ambulatoryjnie
40% - hospitalizacja
20% - zagrożenie życia
10% - agonia
0% - nieżywy
wg Zubroda (WHO, ECOG)
0 – zdrowy
1 – objawy choroby, leczony ambulatoryjnie
2 – obłożnie chory <50% dnia w łóżku
3 – obłożnie chory >50% dnia w łóżku
4. - cały czas w łóżku
debukling – zmniejszenia masy guza (cytoredukcja); chirurgnicznie, największe znaczenie w raku jajnika (ew. tarczycy)
chłoniak – pobranie węzła diagnostyczne: łagodny – grudkowy; rozlany – niszczy struktury
w raku wystarcza biopsja węzła
BRCA1 – nosiciele – 5% ryzyka raka piersi
jeżeli się pojawi to: obustronny w 90%? w 10% też jajnik?: po wieku rozrodczym obustronna mastektomia ??? i ewentualne wycięcie jajników ???
APC (rodzinna polipowatość jelita grubego): kolektomia przed 18.rż
MEN2: z mutacją RET: usunięcie tarczycy u dzieci?
Aseptyka onkologiczna (rozsianie nowotworu)
margines = 1cm, w przew pok: 5cm
węzeł wartowniczy – 1. węzeł, w raku piersi, czerniaku, ocena barwieniem, izotopowa, ewent PCR
w czerniaku: usuwanie pojawiających się przerzutów (w płucach, wątrobie, mózgu): usunięcie przerzutów i ogniska pierwotnego = 25% wyleczeń
second look – gdy po 1. zabiegu stwierdzono, że trzeba jeszcze raz upewnić się
chemioterapia adjuwantowa – po radykalnym usunięciu
chemioterapia neoadjuwantowa – zmniejszenie przed
konsolidacja – dalsza redukcja (widocznych makroognisk)
niedrożność porażenna – odwlekać zabiegu
niedrożność mechaniczna – udrożnić lub ominąć
krwawienia – raczej zachowawczo
ablacja laserowa – przełyk, odbytnica, oskrzela, tchawica
jelito grube – bypassy; stenty: pęcherzyk żółciowy
chirurgnicznie: 40% wyleczeń
wykład 5.: radioterapia
A.ogólnoustrojowa – kondycjonowanie przeszczepu szpiku 1000cGy w 6. dawkach w kilka dni
B. miejscowa – jak najmniejsza dawka na samą chorobę
I teleradioterapia – źródło oddalone 1 m
a) konwencjonalna (ortoradioterapia) – paliatywnie przerzuty z E 125-500kV
b) megawoltowa (zogniskowana) – fotony i elektrony z przyśpieszaczy liniowych (80% dawki
dochodzi na głębokość w cm = 1/3 E w MeV) , neutrony z generatorów; telekobaltoterapia
bomby kobaltowe (1MeV)
II brachyterapia
a) kontaktowa
b) śródjamowa
a) niskodawkowa
b) wysokodawkowa
a) cez 137 śródjamowa do szyjki maciy
śródtkankowo do jamy ustnej, gardła, mięsaków, stercza
b) iryd 192 śródjamowa mięsaki, pochwy, płuc, przełyku
śródtkankowo stercza
radioterapia izotopowa – jod: tarczyca; stront: kości
radioimmunoterapia – jod, itr z Ig CD20 w chłoniakach grudkowych
terapia strumieniem protonów – efekt Bragga: w pewnym momencie promieniowanie traci prawie
całą E – możliwość dotarcia do określonej głębokości.
Radioterapia konformacyjna – strumień dostosowany do kształtu guza
IMRT – modulacja natężenia kolimatorami (osłony)
unieruchomienie zapewnia powtarzalność
radiochirurgia stereoaktywna w guzach mózgu
Penetracja proporcjonalna do E
promieniowrażliwe- uleczalne bez uszkodzenia zdrowych tkanek
promieniooporne – giną przy takiej samej E jak zdrowe.
Efekt tlenowy: utlenowanie tkanek proporcjonalne do radiowrażliwości – frakcjonowana radioterapia umożliwia natlenienie w międzyczasie np.: 2 Gy dziennie przez 5 dni, 2 dni przerwy lub 10 Gy w odstępach przez 7 tyg
TCD95 – dawka promieniowania lecząca 95% nowotworów danego rodzaju
pole płaszczowe – węzły; odwracalne pole Y – kąpiel brzuszna
involved – tylko pierwotne; exvolved
TK sprzężona z aparaturą do radioterapii
symulacja TK (NMR, SPECT, PET), DRR trójwymiarowy obraz podstawą do zaprogramowania
oznakowanie tatuażami
rejestracja na filmach – kontrola jakości
20-30Gy: nasieniak, ALL
30-40Gy: niesieniak, guz Wilmsa, neuroblastoma
40-50Gy: ziarnica złośliwa, chłoniak nieziarniczy, mięsak histiocytarny, raki skóry
50-60Gy: mikroprzerzuty raka w węzłach
60-65Gy: rak krtani, sutka
70-75Gy: jama ustna, krtań, pęcherz, macicy, janika; duże przerzuty do węzłów, rak płuca, stercza
>80 Gy: głowy i szyi >4cm, czerniak, mięsak kości, mięsaki tk. miękkich >5cm, tarczycy
wysokouleczalne: 35-60Gy: chłoniaki, raki,1cm
wyleczalne: 60-75Gy: raki <3cm
małowyleczalne: 80Gy
wykład 6.: chemioterapia
A. cytostatyki:
I klasyczne środki alkilujące (N7 guaninę – wiązania krzyżowe – degradacja DNA), nieswoiste do
żadnej fazy, mutagenne
a) trucizny komórek macierzystych, uszkodzenia układu krwiotwórczego, neutropenia 30-45 dni
po podaniu: busulfan, melfalan, pochodne nitrozomocznika, tiotepa
b) trucizny komórek proliferujących, wczesne uszkodzenia krwinek – neutropenia 7-14 dni po:
mechloretamina (iperyt), cyklofosfamid (prolek, pochodna nitrogranulogenu, działa na
komórki proliferujące), temozolamid, prokarbazyna
II nieklasyczne środki alkilujące, mutagenne: cisplatyna – prolek, słabo mielosupresyjnie, bardzo
emetogenny, nefrotoksyczny
III antymetabolity, nie mutagenne, blokują enzymy lub szlaki metaboliczne tworząc substraty
oporne na obróbkę:
a) analogi zasad pirymidynowych: metotreksat ( antagonista kw foliowego, działa na komórki
proliferujące, stosowany jako immunosupresant z leukoworyną – kw fol – jego inhibitorem
chroniącym zdrowe komórki, podawaną po, wiele dróg podania, duża rozpiętość dawek) , 5
fluorouracyl, arabinozyd cytozyny
b) analogi zasad purynowych: 6 merkaptopuryna, tioguanina, fludarabina, kladrybina
c) hydroksykarbamid
IV antybiotyki przeciwnowotworowe:
a) antracykliny: doksorubicyna (uszkadza komórki proliferujące, kardiotoksyczna, stosowana w
terapii wielolek, uszkadza naczynia – podawać przez wkłucie centralne) daunorubicyna,
mitoksantron
b) bleomycyna
c) mitomycyna C
d) aktynomycyna D
V inhibitory topoizomerazy, rozdzielają DNA:
a) epipodofilotoksyny: etopozyd, tenipozyd
b) analogi kamptotecyny: irinotekan, topotekan
c) antracykliny
d) aktynomycyna D
VI środki przeciwko mikrotubulom (trucizny wrzeciona kariotycznego):
a) alkaloidy barwinka: winkrystyna (neurotoksyczna, w ALL), winblastyna
b) taksoidy, w raku piersi i jajnika: paklitaksel, docetaksel
c) fosforan estramustyny
VII inne:
a) L asparaginaza – hydroliza asparaginy i guaniny – blokuje syntezę białek, w ALL
b) lewanizol – biomodulator 5 fluoroU
c) suramid – wiąże czynniki wzrostowe
pierwotna oporność, wtórna oporność: indukcja p 170 - pompy, kodowanej przez gen mdr; enzymy
katabolizujące cytostatyk
działanie chemioterapii oparte jest na doświadczeniach
kojarzenie: różne leki na różne fazy
rak piersi CMF: cyklofosfamid, metotreksat, 5FU, CAF z doksorubicyną
rak okrężnicy FULV: 5FU + leukoworyna (kw. foliowy, biomodulator), kapacytobina (prolek 5FU), irinotekan
rak jajnika: AP: doksorubicyna, cisPt; Carbotax: karboPt, paklitaksel
rak jądra: BeP: cisPt, bleomycyna, etopozyd; CEPBSCT: karboPt, etopozyd
raki głowy i szyi: BMC: bleomycyna, metotreksat, cisPt
rak drobnokomórkowy płuca: CAV: cyklofosfamid, doksorubicyna, winkrystyna; PE: cisPt,
etozpozyd
rak niedrobnokomórkowy płuca: CAP: cyklofosfamid, doksorubicyna, cisPt, winorelbina
ziarnica złośliwa: MOPP (sterylizacja!): mechloretamina, winkrystyna, prokarbazyna, prednison
ABVD: doksorubicyna (kardiotoksycznie), bleomycyna, winblastyna, dokarbazyna
chłoniaki nieziarnicze: CHOP: cyklofosfamid, doksorubicyna, rituximab, winkrystyna, prednison;
DHAP przy 2. wznowie choroby: deksametazon, arabinozyd cytozyny, cisPt
chemioterapią można wyleczyć: ziarnicę złośliwą, chłoniaki nieziarnicze, raka jądra
chemioterapia wydłuża życie: w raku piersi, jajnika, mięsakach, niedrobnokomórkowy płuca.
B hormony i ich antagoniści:
I GS: bezpieczny środek w chłoniakach, nie działa na zdrowe, obniża p wewnątrzczaszkowe
(przerzuty do OUN z uciskiem), pomocniczo w hiperkalcemii
II inhibitory aromatazy: 1. letrozol 2. anastrozol, aminoglutetymid; w raku piersi u starszych
III androgeny: fluoksymeteron rak piersi po tamoksyfenie i inh aromatazy
IV antagoniści androgenów: flutamid (blok rec) rak stercza
V estrogeny: dietylostilbestrol: przerzuty raka piersi; estradiol
VI antagoniści estrogenów: tamoksyfen u starszych w raku piersi, toremifen
VII progestageny: megestrol: kacheksja, rak piersi, trzonu macicy, stercza
VIII analogi hormonów uwalniających gonadoliberynę (GnRH): leuprorelina, goserelina,
tryptorelina: hormonalna kastracja u chorych z rakiem stercza.
C Ig monoklonalne: rozpoznany Ag na powierzchni komórek, humanizowane mysie
rituximab – chimerowe, CD20, chłoniak B kom,
celemtuzumab CD52 chłoniak B, T kom, humanizowane
transtuzumab HER (rec EGF) rak piersi
D cytokiny:
IFN alfa: mieloproliferacyjne, czerniak, rak jasnokomórkowy nerki
IL2?: czerniak, rak jasnokomórkowy nerki
hematopoetyny: wspomagająco, mobilizująco przed przeszczepieniem: Epo, GCSF
nekrotyny: TNF, FasL – nieskuteczne
E leki działające na otoczenie nowotworu:
I zmniejszające metaboliczne skutki (też megestrol),
II antyangiogenetyczne (talidomid w szpiczaku),
III hamujące resorpcję kości (bisfosfoniany, hamują też przerzuty do kości w raku piersi,
szpiczaku, stercza): I klodronian (słaby, p.o.) II pamidronian (1.) III zoledronian (najsilniejszy, i
i.v.)
IV hamujące rozwój podścieliska
F swoiste inhibitory onkogenów i ich produktów:
I niektóre Ig: transtuzumab
II kompetencyjna modulacja cząsteczki czynnej – dobranie związku o odpowiednim kształcie
imatinib: Abl kinaza tyrozynowa CML
rec PDGF zespół hipereozynofilowy
Kit – GIST (guzy stromalne przew pok)
inhibitor transferazy farnezylowej odpowiedzialnej za czynność onkogenu Ras AML
wykład 10. ale chemioterapii
działania uboczne – dodatkowe działania np. wymioty
działania niepożądane – wynikają z działania, ale są niechciane, np. uszkodzenia ukł krwiotw,
mieszków włosowych, nabłonków, gonad; neurotoksyczność alkaloidów
barwinka
działania regularne: zawsze; nieregularne – w zależności od osobniczej wrażliwości
uszkodzenie żyły przez antracykliny, alkaloidy barwinka, mechlormetamina, cisPt, taksoidy, etopozyd,, tenipozyd
działanie zależy od: czasu krążenia, dawki, odstępu podawania
gorączka neutropeniczna – zapobieganie: kotrimoksazol z ciprofloksacyną
- leczenie: cefalosporyny III, IV gen, aminoglikozydy
zespół lizy guza: hiperurykemia, hiperfosfatemia, hiperkalcemia: forsowana diureza (3l PWE+furosemid), allopurinol, rubrykaza
utrata włosów – zawsze odwracalne
nudności, wymioty – chemorec serot i dopam w mózgu:
- cisPt
wczesne: ondansetron, deksometazon, aprepitant (inhibitor NK-1 w mózgu)
późne: metoklopramid i deksometazon
uszkodzenia nabłonka jamy ustnej: 5FU, metotreksat, bleomycyna, antracykliny: higiena, płyny płuczące, soda, sól; afty: Vagothyl lub Afthin, Palifermin (stymulacja wzrostu keratynocytów), chlorheksadyna (towarzyszące zakażenie?)
kardiotoksyczność: kardiomiopatia, arytmia - deksametazon (profilaktycznie)
nefrotoksyczność: cis Pt, cyklofosfamid
neurotoksyczność: winkrystyna (przy wystąpieniu objawów zastąpić winblastyną), zaburzenia czucia typu skarpetek i rękawiczek
wykład 11.
ból podstawowy – o stałym natężeniu, przewlekły, najlepiej jemu zapobiegać stosując leki p-bólowe
ból przełamujący – krótki, okresowo, do kilku godzin: PCA (analgezja kontrolowana przez pacj),
fentanyl podjęzykowo (w szpitalu dożylnie), Pyralgina
drabina analgetyczna: słaby ból: paracetamol, NLPZ, Pyralgina, Relanium wspomagająco
umiarkowany: słabe opioidy (tramadol, kodeina, petydyna-Dolargan w szpit)
silny: silne opioidy: morfina, fentanyl
przy kw acetylosalicylowym uwaga na obniżenie płytek
zapalenie jamy ustnej: profilaktycznie: mycie zębów, płukanie, Polifermin iv(czyn wzrostu keratynoc)
leczniczo: płukanie sodą, H2O2, nystatyna, Vagothyl – przyżeganie zmian
z bólem: płukanie ksylokainą, tantum verde
wysychające: guma do żucia, woda, sztuczna ślina
nudności, wymioty: wczesne: antag rec serot: ondansetron, granisetron, tropisetron
późne: metoklopramid, deksametazon
psychogenne: środki uspokajające i przeciwhistaminowe, odwracanie uwagi
zaparcia, bo: ucisk na rdzeń, leżenie w łóżku, odwodnienie, hiperkalcemia, hipokalemia, niedrożność
mechaniczna, kodeina, winkrystyna, winblastyna
lecz: pionizacja, uruchamianie, dieta z błonnikiem,
ziółka: Normogran, Gastrogran, Alosan, bisakodyl, czopki glicerynowe
sok śliwkowy, Xenna (antranoidy: środki zmiękczające, zwiększające perystaltykę),
Phospholaxatine (wodorofosforany Na: osmotyczne p.o.), Enema (jak poprzedni, p.r.)
lewatywa
biegunka, bo: infekcja C. difficile, Salmonellą, CMV, rakowiak, rak trzustki, w reakcji przeszczep
przeciw gospodarzowi, gdy następuje uszkadzenie nabłonka jelita przez Ig)
lecz: metronidazol, nifuroksazyd, kolistyna, neomycyna, loperamid, kodeina,
Lactobacillus, Smecta
zaburzenia oddawania moczu: dyzuria: nitrofurantoina, Biseptol
krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego (po cyklofosfamid):
zapobieganie: diureza forsowana, mesna (mistabron, antag.)
leczenie: płukanie prostaglandynami, AgNO3,
anuria: cewnikowanie
duszność – tlen, panika umierających: morfina, GS, Relanium; z niedokrwistości
kaszel – suchy: p-kaszl: kodeina
- mokry: gwajafenazyna (wykrztuśnie zwiększając ilość śluzu), acetyloCys, amroksol,
Flegamina
czkawka: pobudzenie przełyku: 2 łyżki cukru, 2 szklanki płynów, mięta, indukcja hiperkapni
(wstrzymanie oddechu), metoklopramid, chlorpromazyna, blokada nerwu przeponowego
odleżyny: profil.: zmiany pozycji, higiena, podkłady, materace
lecz.: okłady z sody, wysuszające z gencjany, talku
świąd: hydrokortyzon w maści, cyproheptadyna, p-histaminowe, uspokajające, metylotestosteron
wrzodziejące zmiany: 2xdziennie H2O2, AgNO3 1%, okłady z sody, larwy muszek, wietrzenie,
dezymfekcja, metronidazol
gorączka nowotwororowa: metamizol, indometacyna, okładanie mokrym prześcieradłem, aspiryna
obrzęki: furosemid, limfatyczne: elewacja, masaż, zakrzepowo-zatorowe: heparyny
drobnocząsteczkowe
spadek apetytu: megestrol
niedokrwistość: przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych, Epo (efekt po 6 tyg)
wykład 12.:
1. hospicjum w 1842 w Londynie (w pl. W 1990)
śmiertelność w szpitalu, bo: ostre białaczki, niedrożności przew pok, ZŻGD, obrzęk mózgu
paliatywna chemioterapia (zmniejsza ból, niedrożność, obrzęk)
są hospicja stacjonarne i domowe
lekarz: karta zgonu,
do Urzędu Stanu Cywilnego miejsca zgonu
nieprzemakalne dwa prześcieradła frote
codziennie: zmiana podkładu, kąpiel z higieną krocza mokrymi wyrzętymi ręcznikami frote
oklepywanie ze spirytusem, talk
uczesanie, ogolenie, higiena jamy ustnej, ćwiczenia gimnastyczne
autopsja – tylko wtedy, gdy nagły zgon, nie potwierdzone rozpoznanie, uczestniczyła w badaniach
klinicznych, zgon <24 godz. od przyjęcia, niejasności wymagające wyjaśnienia
decyzja lekarza?, zgoda rodziny na nieprzeprowadzanie autopsji?
wykład 13.: bioterapia
I cząsteczkowa:
A szczepionki cząsteczkowe, np. nagim DNA
B cytokiny pobudzające mechanizmy p-nowotworowe
C Ig monoklonalne na Ag komórek nowotworowych
D cytokiny i Ig – nośniki trucizn dla nowotworów
II komórkowa
E infuzje limfocytów dawcy (kom. LAK i TIL): PLI, odpornościowa reakcja przeciwko
nowotworowi, biorca jest chimerą; w leczeniu nawrotów białaczki, po konwencjonalnej
allotransplantacji lub w miniallotransplantacji jako integralna część procedury.
F imunizacja z wykorzystaniem komórek dendrytycznych:
1. generowanie kom dendr in vitro z komórek z leukoferezy z użyciem: TNFalfa i GMCSF
a) z CD14+: powstają interstycjalne kom dendr
b) z CD14-: powstają kom Langerhansa
2. aktywacja lub kładzenie na ich powierzchni Ag nowotworowych
3. przeszczep
G przeszczep komórek krwiotwórczych z wykorzystaniem mieloablacji lub reakcji przeszczep przeciw gospodarzowi
stosowana w leczeniu nowotworów chemiowrażliwych, strategia IKP
indukcja: z 1bln do 1mld
konsolidacja z 1mld do 1mln
megachemioterapia i przeszczepienie z 1mln do 0 – wyleczenie
CML: rozpoznanie: 1bln
remisja całkowita <1mld,
cytogenetycza<100mln
molekularna < mln
allogeniczny przeszczep szpiku:
dobranie HLA (chr 6) 1.A,B; 2.DR
zniszczenie cytostatykami i promieniowaniem
odtworzenie przeszczepem i.v.
utrzymanie przy życiu
autogeniczny przeszczep szpiku:
mobilzacja cytokinami (GM-CSF) i oczyszczenie (puring) cytostatykami niemieloablacyjnymi (cyklofosfamid); pobranie z kolca biodrowego; przechowywanie
jw
jw (przeszczep)
ALL: biorca kondycjonowanie:
mieloablacja - zniszczenie szpiku:
busulfan, melfalan tiotepa, poch nitrozomocznika lub napromieniowanie: 1000-1500cGy
immunoablacja – zniszczenie odporności
cyklofosfamid, fludarabina, globulina antylimfocytarna (nie przy spokrewnionym dawcy), 2CDa ewentualnie: cyklosporyna A, metyloprednizolon, mykofenolan mofetilu
po 2-6 tyg: odtworzenie nowego narządu
auto: szpiczak: cyklofosfamid, GMCSF, melfalan, leukoforeza przeszczep
chłoniaki, rak piersi, jajnika, jąder, ostra białaczka szpikowa (nowotwory chemiowrażliwe), mobilizacja za pomocą defakselu
allo: bliźniaki – gorszy efekt przeszczep przeciwko nowotworowi, busulfan i cyklofosfamid
megaallotransplantacja: podanie 10x więcej komórek macierzystych, z usunięciem limf T tylko w nowotworach chemiowrażliwych
miniallotransplantacja (małe kondycjonowanie, przeszczep przeciwko nowotworowi), uwaga na gospodarza, w wyniku immunoablacja i allotransplantacja powstaje chimeryzm, w 1. fazie mniej toksyczne – do wolnorosnących nowotworów, też u starszych
wykład 14.: terapia genowa
transfekcja – wprowadzenie genu; transgen – wprowadzany gen;
terapia genowa: somatyczna geny znakujące, zahamowanie ekspresji wybrana rodzina komórek
zarodkowa zakazana, wynik dziedziczony
addytywna – nowy gen, rekombinacja homologiczna (zastąpienie nowym) przez: mikroiniekcję, elektroporacja, endocytozę w obecności wapnia, fagocytozę liposomów,
naprawcza, eliminacyjna
wstrzykiwanie nagiego DNA;
wektory łączą integralnie lub episomalnie
retrowirusy (RNA z odwrotną transkrytptazą)
LTR – na końcach genu;
linia komórkowa produkująca i linia opakowująca
lentiwirusy, adenowirusy
plazmid – kolisty, geny oporności na antybiotyki u bakterii
powikłania: mutageneza wtrętowa - możliwość wejścia w każdy gen, np. indukcja białaczki
mutageneza rekombinowana – pozyskanie zdolności do replikacji od linii opakowującej
indukcja odpowiedzi odpornościowej, działania toksyczne
szczepienia nagim DNA
transgeniczna immunoterapia (cytokiny)
strategia antysens – gemesens
zmutowany p53, jako receptor dla wirusa niszczącego komórki
plazmidowa IL2
wykład 15.:
w onkologii nie ma efektu placebo
ekperyment badawczy – czy metoda działa lub która jest lepsza
eksperyment leczniczy – pomóc choremu, u którego wyczerpano możliwości lecznicze
chęć rozwoju medycyny (wieloośrodkowo), chęć zysku (sponsorzy)
imatinib: zesp hipereozynofilowy (mutacja PDGF – kinaza tyrozynowa), GIST
komisje etyczne przy: określonych szpitalach, ak med, inst
fazy:
I wstępna ocena bezpieczeństwa, określenie maksymalnej tolerancyjnej dawki, toksyczności, farmakokinetyka – chorzy z zaawansowaną chorobą (1/3 minimalnej dawki toksycznej u zwierząt)? lub zdrowi ochotnicy (nie dotyczy cytostatyków)
II dalsza ocena bezpieczeństwa, wstępna ocena skuteczności leczniczej, dawkowanie
odpowiedź: całkowita (CR), częściowa (PR), bez zmian (SD), progresja (R)
chorzy z zaawansowanym nowotworem 20-30 osób, ten sam protokół dla kilku grup
III tylko wtedy, gdy PR>20%, randomizowane, wieloośrodkowe, porównanie z innymi
t przeżycia, interakcje
porównanie przeżycia chorych z różnych grup: krzywa Kaplana-Mayera: platau = wyleczenie
IV po wprowadzeniu na rynek: nowe zastosowania, nowe drogi podania, kojarzenie z innymi lekami i porównanie skuteczności z innymi (jeżeli nie było wcześniej)
metaanaliza – sumowanie wyników, tylko wtedy, gdy porównywalny protokół
ODDS (iloraz szans)
metoda Montela-Henszla?-porównanie na różnych grupach
A kilka badań randomizowanych i metaanaliza
B 1 badanie randomizowane
C opinia eksprtów
I skuteczna
II użyteczna (nie zawsze skuteczna)
III nieskuteczna, szkodliwa
wykład 16.
Rad z rudy w brachyterapii
Medycyna nie tworzy natury, a ją wykorzystuje
akupunktura – refleksoterapia – odruch tłumi ból (uwaga ezoteryzm)
irydologia – szyfr bankomatów – nie możność zmian diagnozy (oszustwo)
lecz, usuń ból, daj poczucie bezpieczeństwa, rozmawiaj
związek emocjonalny – wyklucza racjonalne postępowanie – współczucie okazywać umożliwieniem wykorzystania techniki
nowotwór – informacja - prawo decydowania o życiu, potrzebna zgoda na leczenie – efekty uboczne mogą spowodować odwrócenie się od terapii) potrzeba załatwienia ważnych spraw przed śmiercią,
po złej wiadomości podawać dobrą (wiarygodną), w eleganckim pokoju w obecności kogoś bliskiego, mając czas
nieokazywać bezsilności, przedstawiać optymistyczne rozwiązanie, skierować do innego, jak się samemu nie potrafi (pokora)
zaprzeczenie złość, zaadoptowanie się, osobowe – podmiotowe traktowanie na obchodach
rak jelita grubego i piersi (BRCA1 – antyonkogen) – mogą być dziedziczne
HTLV1: białaczka; EBV: chłoniak Burkitta – Japończycy, Murzyni, HPV: szyjka macicy100mln>24>1mln>
|