Nr dealera : nazwa apteki (firmy lub głównej siedziby) id siedziby



Pobieranie 16.84 Kb.
Data05.05.2016
Rozmiar16.84 Kb.
Ankieta wypełniana w celu uzyskania informacji potrzebnych do umowy ABD Online
Nr. dealera : ……………………………



  1. Nazwa apteki (firmy lub głównej siedziby) ID siedziby: …………………..…………..……..



  1. Adres apteki (firmy lub głównej siedziby)


  1. Numer Krajowego Rejestru Sądowego ( dla Sp. z o.o. i Spółki jawnej )

Numer KRS ………………………………………………………………………………………………..…………………………….……….……..….……..……....


Organ Rejestrujący, który nadał dany numer (Sąd Rejonowy)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………..…..….…….

LUB

  1. Numer Wpisu do Ewidencji Działalności Gospodarczej

( dla Spółki cywilnej i osób fizycznych prowadzącej działalność gospodarczą)

Numer Wpisu ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………….


Kto nadał? ………………………………………………………………………………………………………………………...……………………….…..………..
5. Wymagany pesel/pesele w przypadku klienta prowadzącego działalność gospodarczą w formie spółki cywilnej bądź jednoosobowej działalności gospodarczej.


LP

IMIĘ I NAZWISKO

PESEL

1

 

 

2

 

 

3

 

 

4

 

 


6. Kto jest Reprezentantem apteki (firmy lub głównej siedziby) ?

……………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………….……………………..…..



7. NIP apteki (firmy lub głównej siedziby) ……………………….......................................................................................

8. REGON apteki (firmy lub głównej siedziby) ……..………………………………………………………………………………………………




9. Kontaktowy nr telefonu i adres e-mail




Tel.: ………………………………………………… Adres e-mail: ……………………………………………………………………………………………



10. Lokalizacje pozostałych aptek, które chcą przystąpić do współpracy ( należące do tej samej spółki i mające ten sam nip ). Jeśli właściciel posiada więcej spółek, które chce przyłączyć proszę o wypełnienie osobnych ankiet :

Pobieranie 16.84 Kb.





©absta.pl 2020
wyślij wiadomość

    Strona główna