Nr ewidencyjny Dowód wpłaty



Pobieranie 44.7 Kb.
Data08.05.2016
Rozmiar44.7 Kb.










Nr ewidencyjny







Dowód wpłaty ………………………………………………..




Skierowanie do komisji …………………………………..


















W
…………………………….……………………………………………

(pieczęć zakładu pracy, numer NIP)
zór_6





STOWARZYSZENIE ELEKTRYKÓW POLSKICH ODDZIAŁ W GORZOWIE WIELKOPOLSKIM

66-400 GORZÓW WLKP. UL. GROBLA 9

NR KONTA BANKOWEGO 15 8363 0004 0033 3498 2000 0001


WNIOSEK O SPRAWDZENIE KWALIFIKACJI NA STANOWISKU EKSPLOATACJI – GRUPA 3
WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI !!!

Imię i nazwisko ……………………………………………………………………………….


Nr PESEL ……………………………………………………………………………………….….……..


Data i miejsce urodzenia …………………………………………………………………….


Nr dowodu osobistego ……………………….……………………………………………………


Adres zamieszkania:



Ulica/nr …………………………………………………………………



Kod …………………



Miejscowość ……………………...…………….….……….………….



Adres poczty elektronicznej: ……………………………………………………………………………………………………………

Nr telefonu:

………………………………………………………………………………………………………………….


Wykształcenie …………………………………………………………………………………


Wykonywany zawód ……………………………………………………………….………………..


Przebieg pracy zawodowej ..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………..………..


Posiadane świadectwa kwalifikacyjne …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………


Nazwa i adres pracodawcy …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..




RODZAJ I ZAKRES WNIOSKOWANYCH UPRAWNIEŃ

(zgodnie z Rozporządzeniem MGPiPS z dnia 28.04.2003 r. Dz.U. 2003 nr 89 poz. 828 z późn. zm.)

Grupa 3 Urządzenia, instalacje i sieci gazowe wytwarzające, przetwarzające, przesyłające, magazynujące i zużywające paliwa gazowe*:

  1. urządzenia do produkcji paliw gazowych, generatory gazu;

  2. urządzenia do przetwarzania i uzdatniania paliw gazowych, rozkładnie paliw gazowych, urządzenia przeróbki gazu ziemnego, oczyszczalnie gazu, rozprężalnie i rozlewnie gazu płynnego, odazotownie, mieszalnie;

  3. urządzenia do magazynowania paliw gazowych;

  4. sieci gazowe rozdzielcze o ciśnieniu nie wyższym niż 0,5 MPa (gazociągi i punkty redukcyjne, stacje gazowe);

  5. sieci gazowe przesyłowe o ciśnieniu powyżej 0,5 MPa (gazociągi, stacje rozdzielcze, tłocznie gazu);

  6. urządzenia i instalacje gazowe o ciśnieniu nie wyższym niż 5 kPa;

  7. urządzenia i instalacje gazowe o ciśnieniu powyżej 5 kPa;

  8. przemysłowe odbiorniki paliw gazowych o mocy powyżej 50 kW;

  9. turbiny gazowe;

  10. aparatura kontrolno-pomiarowa, urządzenia sterowania do sieci, urządzeń i instalacji wymienionych w pkt 1-9.


Eksploatacja urządzeń, instalacji i sieci w zakresie wykonywania czynności: obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno – pomiarowych*
Przyjmuję do wiadomości, że

  • administratorem podanych przeze mnie danych osobowych jest Stowarzyszenie Elektryków Polskich z siedzibą w Warszawie, zaś dane przetwarzane będą zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Tekst jednolity: Dz.U. z 2014 r. nr 1182 z późn. zm.), w celu sprawdzenia kwalifikacji wymaganych przez przepisy prawa energetycznego i wydania świadectwa kwalifikacyjnego.

  • dane będą zgromadzone i przetwarzane przez Stowarzyszenie Elektryków Polskich Oddział w ……………..

  • mam prawo żądania informacji o zakresie przetwarzania moich danych osobowych, prawo dostępu do treści tych danych, uzupełnienia, uaktualnienia
    i sprostowania danych, gdy są one niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe jak również prawo wyrażenia sprzeciwu w przypadku ich przetwarzania niezgodnego z prawem.

  • Oświadczam, że zapoznałem/am się z tematyką egzaminu kwalifikacyjnego.

……………………………………………

(podpis, pieczęć wnioskodawcy)
……….......................... dnia ............................ r.

PROTOKÓŁ NR E3/..……….….……/……..……/…….……

......................................................................................



(pieczęć Komisji Kwalifikacyjnej)
Z EGZAMINU SPRAWDZAJĄCEGO POSIADANE KWALIFIKACJE W ZAKRESIE EKSPLOATACJI NA STANOWISKU EKSPLOATACJI PANI/PANA …………………………………………………………………..

(imię i nazwisko egzaminowanego)
Zespół Egzaminacyjny w składzie:


  1. Przewodniczący…………………………………………………………………………….……………..

  2. Członek……………………………………………………………………………………….……………….

  3. Członek………………………………………………………………………………………..………………

  4. Członek ……………………………………………………………………………………….……………….

  5. Sekretarz……………………………………………………………………………………………………….




  1. Wynik egzaminu ze znajomości niżej wymienionej tematyki:




Lp.

Zakres wymaganej wiedzy

Wynik

1.

Zasady budowy, działania oraz warunki techniczne obsługi urządzeń, instalacji i sieci


Pozytywny/negatywny

2.

Zasady eksploatacji oraz instrukcje eksploatacji urządzeń, instalacji i sieci


Pozytywny/negatywny

3.

Zasady i warunki wykonywania prac kontrolno-pomiarowych i montażowych


Pozytywny/negatywny

4.

Zasady i wymagania bezpieczeństwa pracy i ochrony przeciwpożarowej oraz umiejętności udzielania pierwszej pomocy


Pozytywny/negatywny

5.

Instrukcje postępowania w razie awarii, pożaru lub innego zagrożenia bezpieczeństwa obsługi urządzeń lub zagrożenia życia, zdrowia i środowiska


Pozytywny/negatywny




Wynik ogólny

Pozytywny/negatywny




  1. W wyniku egzaminu stwierdzono, że egzaminowany(a) spełnia - nie spełnia* wymagania kwalifikacyjne do wykonywania prac na stanowisku eksploatacji w zakresie: obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno – pomiarowym*, dla następujących rodzajów urządzeń, instalacji i sieci wymienionych we wniosku pod pozycją:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

  1. Wydano Świadectwo Kwalifikacyjne „E” Nr E3/ ….……../………/.…………………… Ważne do dnia ………………………………………….………

  2. Sprawdzono tożsamość, dowód osobisty …………………………………………………. PESEL Nr …………………………………………………………..


Wynik egzaminu przyjąłem(łam) do wiadomości

Członkowie Zespołu Egzaminacyjnego

Przewodniczący Zespołu Egzaminacyjnego









…………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………





Przewodniczący Komisji Kwalifikacyjnej



Pokwitowanie odbioru świadectwa

…………………………………………………………………………..












……………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………….




* wybrane zakreślić w kółko






©absta.pl 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna