Ogólnopolski program leczenia niedoboru wzrostu


Załącznik 4.2. Wniosek o zakwalifikowanie do leczenia hormonem wzrostu dla pacjentów z zespołem Turnera



Pobieranie 0.88 Mb.
Strona17/20
Data07.05.2016
Rozmiar0.88 Mb.
1   ...   12   13   14   15   16   17   18   19   20

Załącznik 4.2.
Wniosek o zakwalifikowanie do leczenia hormonem wzrostu
dla pacjentów z zespołem Turnera



ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY D/S STOSOWANIA HORMONU WZROSTU

WNIOSEK

o przydzielenie preparatu hormonu wzrostu dla chorej z zespołem Turnera

(Prosimy wypełnić maszynowo lub pismem drukowanym w czarnym kolorze!)


Nr wniosku:

Inicjały pacjentki:

1. Data wystawienia wniosku:


A. Dane personalne pacjentki i nazwa jednostki kierującej.

2. Imię

3. Nazwisko

4. Data urodzenia




Ojciec:

6. Imię

7. Nazwisko

Matka:

8. Imię

9. Nazwisko

10. Czy pacjentka jest dzieckiem adoptowanym?

Tak 1  Nie 2 

Opiekun:

11. Imię

12. Nazwisko

Miejsce zamieszkania pacjentki:

13. Miejscowość

14. Nr

15. Kod

16. Poczta

17. Ulica

18. Nr domu

19. Nr mieszk

20. Wojew.

21. Tel. dom.

22. Tel. miejsca pracy rodziców, opiekunów

Jednostka wystawiająca wniosek:

23. Pełna nazwa



24. Miejscowość

25. Kod

26. Ul.

27. Nr domu

28. Tel.

29. Fax

30. Nr karty lub historii choroby pacjenta

Lekarz wystawiający wniosek:

31. Imię

32. Nazwisko

podpis i pieczątka lekarza:






podpis i pieczątka Kierownika jednostki uprawnionej
do terapii hormonem wzrostu:






B. Dane auksologiczne pacjentki z zespołem Turnera (ZT):

33. Wysokość ciała (cm)

34. centyl *)

35. Data pomiaru

36.1. wzrost pacjentki (h pat) s ZT

wg. Lyon, Preece, Grant (tabela w załączeniu)

*) siatka centylowa Lyon, Preece, Grant (w załączeniu);

36.2. wzrost pacjentki s populacji zdrowej

37. Wysokość siedzeniowa (cm)

Rodzice: Podać tylko wartości mierzone przez ośrodek kierujący.

Wzrost (cm):

38. Ojciec:

39. Matka:

40. średni wzrost rodziców (mp) s

41. niedobór wzrostu w stosunku do średniego wzrostu rodziców h [ pat - mp] s



42. Masa ciała pacjentki (kg)

41. Data pomiaru

43. BMI

44. Wiek kostny *)

45. Data rtg

46. Metoda oceny wieku kostnego

Szybkość wzrastania przed leczeniem

(co najmniej 1/2 roczny okres obserwacji w ośrodku wystawiającym wniosek):



47. Wys. ciała cm

48. Data I pomiaru

49. Wys. ciała **) cm

50. Data II pomiaru **)

51. Szybkość wzrastania w cm/rok

52. Pochodzenie etniczne:

1

2

3

4
















Rasa – zakreśl odpowiednie: 1 – kaukaska, 2 – czarna, 3 – żółta, 4 – inna jeśli 4 – wymień

UWAGA:

*) Do wniosku należy dołączyć rtg lewej dłoni z nadgarstkiem i wykres wzrostu na siatce centylowej właściwej dla chorych na zespół Turnera.

**) Punkty 49 i 50 powinny zawierać te same dane co punkty 33 i 35.

C Wywiad:

53. Masa ciała przy urodzeniu (g)

54. Długość ciała (cm)

55. Obwód głowy (cm)

56. Który poród

57. Która ciąża

58. Czas trwania ciąży w tyg. 1), 2) *)

59. Przebieg ciąży prawidłowy (T/N) , gdy N wypełnić 71

60. Nieprawidłowy przebieg ciąży (opis)



* 1) ocena pewna, 2) ocena niepewna (zakreśl odpowiednie)

Poród (T/N):

61. Fizjologiczny, siłami natury

62. Pośladkowy

63. Cięcie cesarskie

64. Inne

Akcja porodowa (T/N):

65. Samoistna

66. Wspomagana

(jeśli T - zakreśl odpowiednie: vacuum, kleszcze, inne)

67. Uraz porodowy

68. Niedotlenienie i resuscytacja

69. Ocena wg skali Apgar:

1 min

5 min

10 min

70. Przebieg okresu noworodkowego (opis)

Inne dane z wywiadu:

71. Cukrzyca – (T/N) – jeśli Tak, podać rok rozpoznania ,

72. Białaczka – (T/N) – jeśli Tak, podać rok rozpoznania ,

rodzaj (opis):





73. Alergie / egzema - (T/N)

74. Hipogonadism - (T/N)

75. Hipoglikemia - (T/N)

Leczenie:







76. Naświetlania - (T/N): czaszki, kręgosłupa, gonad, całego ciała (zakreśl odpowiednie)

77. Leki cytostatyczne – (T/N)

78. Inne choroby przewlekłe (T/N)

Jeśli Tak - wymień:

Podaj także, inne dane np. kiedy spostrzeżono zwolnienie szybkości wzrastania, bóle głowy, zaburzenia widzenia, często powtarzające się choroby, inne




(W przypadku braku miejsca, proszę dołączyć dane na osobnym arkuszu oznaczonym Nr 124)

79. Czy pacjentka była leczona preparatami hormonu wzrostu? (T/N)


Jeśli TAK, to proszę wypełnić odpowiednią stronę w arkuszu: Przebieg Dotychczasowego Wzrostu.

D. Stan przedmiotowy:

80. Data badania:

81. Badanie fizykalne (istotne odchylenia od normy, budowa ciała, towarzyszące wady rozwojowe).
(W przypadku braku miejsca, proszę dołączyć dane na osobnym arkuszu oznaczonym Nr 124.)
Dojrzewanie płciowe (klasyfikacja wg skali Tannera)

82. Data badania

83. Thelarche

84. Pubarche

85. Menarche (T/N)







86. Data pierwszej miesiączki, także jednorazowego, skąpego plamienia

87. Czy były następne miesiączki, jeśli TAK opisz i podaj datę ostatniej





88. Substytucja estrogenowa: (T/N),

jeśli TAK podaj datę rozpoczęcia leczenia

oraz stosowane leki i dawkowanie

89. Substytucja progesteronowa: (T/N),

jeśli TAK podaj datę rozpoczęcia leczenia

oraz stosowane leki i dawkowanie

Kariotyp:

90. Data badania

91. Numer badania podany przez pracownię

92. Pracownia wykonująca badanie



93. Metoda badania

94. Mitozy liczone

95. Mitozy analizowane

96. Wynik badania*)

*) w przypadku stwierdzenia chromosomu markerowego (m chromosom) wniosek może być rozpatrywany dopiero po wykonaniu badań określających pochodzenie fragmentu chromosomu.

Obrazowanie:

USG nerek i narządów niednicy małej.

97. Data badania

98. Opis

99. Inne zastosowane metody obrazowania (T/N)

jeśli T - daty i wyniki:



F. Inne, niż hormonalne badania dodatkowe ważne dla rozpoznania*)

*) szczególnie należy uwzględnić badania mające znaczenie dla rozpoznania - wykluczenia innych przyczyn zaburzenia wzrostu, hipoglikemii, zaburzeń zagęszczania moczu, chorób układowych, zaburzeń wchłaniania, zaburzeń metabolicznych i inne.

100. Wyniki - opis z podaniem daty:



G. Badania hormonalne:

Stężenie hormonów tarczycy w surowicy:

101. Data

102. T4

jednostki

103. Data

104. FT4

jednostki

105. Data

106. T3

jednostki

107. Data

108. FT3

jednostki

109. Data

110. TSH

jednostki

111. Rozpoznano niedczynność tarczycy: (T/N)

Rok rozpoznania

112. Substytucja (T/N)

jeśli tak podaj dawkę

(zakreśl odpowiednie)

Gonadotropiny w surowicy:

113. Data

114. LH

jednostki

115. Data

116. FSH

jednostki

IGF-I w surowicy:







117. Data

118. IGF-I

jednostki

119. Nr klasyfikacyjny wg KIGS: 3. 2. 1. . .

120. Okoliczności szczególne, dodatkowo uzasadniające konieczność przydzielenia preparatu hormon wzrostu



Lekarz prowadzący:

Oświadczam, iż w przypadku zakwalifikowania do terapii hormonem wzrostu dziecko będzie leczone preparatami zakupionymi przez Ministerstwo Zdrowia

Imię

Nazwisko

Data




podpis i pieczątka lekarza:






podpis i pieczątka Kierownika jednostki uprawnionej
do terapii hormonem wzrostu:






UWAGA!

1. Wniosek bez oznaczenia kariotypu, zdjęcia WK, oraz siatki centylowej - nie będzie rozpatrywany.



2. Wnioski wypełnione nieczytelnie będą odsyłane.

Adres Sekretariatu Zespołu Koordynacyjnego:
Klinika Endokrynologii
Instytut „Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka”
Al. Dzieci Polskich 20;
04-736 Warszawa
Tel. (022) 815-43-92; 815-75-81;
Fax: (022) 815-18-69

Załącznik 4.3.
Wniosek o zakwalifikowanie do leczenia hormonem wzrostu dla pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek


ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY D/S STOSOWANIA HORMONU WZROSTU
WNIOSEK

o przydzielenie preparatu hormonu wzrostu w przewlekłej niewydolności nerek

(Prosimy wypełnić maszynowo lub pismem drukowanym w czarnym kolorze!)


Nr wniosku

Inicjały pacjenta

1. Data wystawienia wniosku

A. Dane personalne pacjenta i jednostka kierująca.

2. Imię

3. Nazwisko

4. Data urodzenia

5. Płeć (1 = K, 2 = M)

Ojciec:

6. Imię

7. Nazwisko

Matka:

8. Imię

9. Nazwisko

10. Czy pacjent jest dzieckiem adoptowanym?

Tak 1  Nie 2 

Opiekun:

11. Imię

12. Nazwisko

Miejsce zamieszkania pacjenta:

13. Miejscowość

14. Nr

15. Kod

16. Poczta

17. Ulica

18. Nr domu

19. Nr mieszk

20. Wojew.

21. Tel. dom.

22. Tel. miejsca pracy rodziców, opiekunów

Jednostka wystawiająca wniosek:

23. Pełna nazwa



24. Miejscowość

25. Kod

26. Ul.

27. Nr domu

28. Tel.

29. Fax

30. Nr karty lub historii choroby pacjenta

Lekarz wystawiający wniosek:

31. Imię

32. Nazwisko


podpis z pieczątką:

B. Dane auksologiczne:

33. Wysokość ciała (w cm)

34. Centyl

35. Data pomiaru

36. Masa ciała (w kg)

37. Data pomiaru




38. Centyl dla wieku wzrostowego




39. BMI

40. Wiek kostny *)




41. Data rtg

42. Metoda oceny wieku kostnego


Szybkość wzrastania przed leczeniem

(co najmniej 1/2 roczny okres obserwacji w ośrodku wystawiającym wniosek):



43. Wysokość ciała cm

44. Data I pomiaru

45. Wys. ciała **) cm

46. Data II pomiaru **)

47. Szybkość wzrastania cm/rok

48. caSDS

49. baSDS

*) Do wniosku należy dołączyć rtg lewej dłoni z nadgarstkiem i wykres wzrostu na siatce centylowej.

**) Punkty 45 i 46 powinny zawierać te same dane co punkty 33 i 35.

Rodzice1):

Wzrost (cm)

Masa ciała (kg)

Rok urodzenia

Przebieg dojrzewania

Ojciec:

50.

51.

52.

53.

1

2

3

4

2)

Matka:

54.

55.

56.

57.

1

2

3

4

3)

1) Podać tylko wartości mierzone przez ośrodek kierujący.

2) Dojrzewanie - zakreśl odpowiednie: 1) wczesne, 2) normalne, 3) późne, 4) brak danych

3) I miesiączka - zakreśl odpowiednie: 1) poniżej 12 l, 2) 12-14 l, 3) powyżej 14 l, 4) brak danych

C. Wywiad:

58. Masa ciała przy urodzeniu (g)

59. Długość ciała (cm)

60. Obwód głowy (cm)

61. Który poród

62. Która ciąża

63. Czas trwania ciąży w tyg. 1), 2) *)

64. Przebieg ciąży prawidłowy (T/N) , gdy N wypełnić 65

65. Nieprawidłowy przebieg ciąży (opis)

* 1) ocena pewna, 2) ocena niepewna (zakreśl odpowiednie)

Poród (T/N):

66. Fizjologiczny, siłami natury

67. Pośladkowy

68. Cięcie cesarskie

69. Inne

Akcja porodowa (T/N):

70. Samoistna

71. Wspomagana

(jeśli T - zakreśl odpowiednie: vacuum kleszcze, inne)

72. Uraz porodowy

73. Niedotlenienie i reanimacja

74. Ocena wg skali Apgar:

1 min

5 min

10 min

75. Przebieg okresu noworodkowego (opis)

Inne dane z wywiadu:

76. Cukrzyca – (T/N) – jeśli Tak, podać rok rozpoznania ,

77. Białaczka – (T/N) – jeśli Tak, podać rok rozpoznania ,

rodzaj (opis):





78. Alergie / egzema - (T/N)

79. Hipogonadism - (T/N)

80. Hipoglikemia - (T/N)

Leczenie:







81. Naświetlania - (T/N): czaszki, kręgosłupa, gonad, całego ciała (zakreśl odpowiednie)

82. Leki cytostatyczne – (T/N)

83. Inne choroby przewlekłe (T/N)

Jeśli Tak - wymień:

Podaj także, inne dane np. kiedy spostrzeżono zwolnienie szybkości wzrastania, bóle głowy, zaburzenia widzenia, często powtarzające się choroby, inne




(W przypadku braku miejsca, proszę dołączyć dane na osobnym arkuszu oznaczonym Nr 83)

84. Czy pacjent był leczony preparatami hormonu wzrostu? (T/N)


Jeśli TAK, to proszę wypełnić odpowiednią stronę w arkuszu: Przebieg Dotychczasowego Wzrostu.

D. Stan przedmiotowy:

85. Data badania

86. Badanie fizykalne (istotne odchylenia od normy, budowa ciała, towarzyszące wady rozwojowe).
(w przypadku braku miejsca, proszę dołączyć dane na osobnym arkuszu oznaczonym Nr 86)

Dojrzewanie płciowe (klasyfikacja wg skali Tannera)

87. Data badania

88. Thelarche

89. Pubarche

Jądro prawe (T/N)

90. W mosznie

91. W kan. pachw.

92. Brak

Jądro lewe (T/N)

93. W mosznie

94. W kan. pachw.

95. Brak

Objętość w ml:

96. Lewe

97. Prawe




98. Wystąpienie dojrzewania - zakreśl odpowiednie:
















1) wczesne

2) normalne

3) późne

4) nieznane


E. Inne, niż hormonalne badania dodatkowe ważne dla rozpoznania

(szczególnie należy uwzględnić badania mające znaczenie dla rozpoznania – wykluczenia innych przyczyn zaburzenia wzrostu, hipoglikemii, zaburzeń zagęszczania moczu, chorób układowych, zaburzeń wchłaniania, zaburzeń metabolicznych, kariotyp lub chromatyna płciowa i inne).



E1 Zgłoszenie pacjenta z pnn do leczenia rhGH

99. Rozpoznanie, przyczyna pnn

100. Data rozpoznania pnn

101. Data rozpoczęcia dializ



102. Metoda dializ

(daty)




103. Czy był przeszczepiony

(daty)




104. Badanie laboratoryjne:

Morfologia

Mocznik

Kreatynina

FA

Ca, P

PTN

Cukier

Białko całkowite

Albuminy

Cholesterol

TG

105. Stosowana dieta



kalorie

białko

106. Stosowane leczenie

Alfakalcidol

lub inny aktywny metabolit witaminy D1

Calcium carbonicum.

Inne leki



Nr klasyfikacji wg KIGS/*

107 Okoliczności szczególne, dodatkowo uzasadniające konieczność przydzielenia preparatu hormonu wzrostu



Lekarz prowadzący:

Imię

Nazwisko

Data




podpis i pieczątka lekarza:









UWAGA!

1. Wniosek bez zdjęcia dłoni (wiek szkieletowy) oraz arkusza Przebiegu Dotychczasowego Wzrostu, siatki centylowej – nie będzie rozpatrywany.

2. Wnioski wypełnione nieczytelnie będą odsyłane

3. W przypadku braku możliwości wykonania niektórych badań, a jednak koniecznych do rozpoznania, należy skierować pacjenta do regionalnego ośrodka akademickiego.



Oświadczam, iż w przypadku zakwalifikowania do terapii hormonem wzrostu dziecko będzie leczone preparatami zakupionymi przez Ministerstwo Zdrowia
Adres Sekretariatu Zespołu Koordynacyjnego:
Katedra i Klinika Pediatrii i Nefrologii AM
00-576 Warszawa,
ul.Marszałkowska 24
Tel/fax. 621-98-63





podpis i pieczątka Kierownika jednostki uprawnionej
do terapii hormonem wzrostu:








Załączniki do
Wniosku o przydzielenie preparatu hormonu wzrostu w przewlekłej niewydolności nerek:


Załącznik 1
Wyrażam zgodę na leczenie hormonem wzrostu mojego dziecka. Zobowiązuję się do podawania hormonu zgodnie z zaleceniami lekarskimi oraz przyjeżdżania na badania kontrolne w wyznaczonych terminach


Data

Podpis opiekuna










Podpis lekarza


Załącznik 2
POMIARY ANTROPOMETRYCZNE

Nazwisko i imię

Data urodzenia

Wiek

Długość urodzeniowa

masa urodzeniowa

Wiek ciążowy




Wzrost ojca

Wzrost matki







Przed lecz.

Po 3 mies.

Po 6 mies.

Po 9 mies.

Po 12 mies.

Data
















Wzrost
















SDS
















 wzrost (cm)

0-6 m-cy

















 wzrost. od „0”
















 SDS

6 m-cy/ ”0”


















Masa ciała
















SDS
















Obwód ramion
















SDS
















Fałdy

Triceps


Biceps

Subscap.


Brzuszny
















Stadium pokwit.
















BMI
















Dodać siatkę centylową



1   ...   12   13   14   15   16   17   18   19   20


©absta.pl 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna