Ogólnopolski program leczenia niedoboru wzrostu


Załącznik 5. Karty obserwacji pacjentów leczonych GH



Pobieranie 0.88 Mb.
Strona18/20
Data07.05.2016
Rozmiar0.88 Mb.
1   ...   12   13   14   15   16   17   18   19   20

Załącznik 5.
Karty obserwacji pacjentów leczonych GH

5.1.
Karta obserwacji pacjenta leczonego GH z powodu niedoboru wzrostu
w przebiegu SNP i ZT



Oświadczam, że pacjent leczony jest wyłącznie preparatami hormonu wzrostu zakupionymi przez Ministerstwo Zdrowia

24. Imię

25. Nazwisko

26. Data




podpis i pieczątka lekarza:






podpis i pieczątka Kierownika jednostki uprawnionej
do terapii hormonem wzrostu:






Proszę wypełniać w czasie wizyty pacjenta i wysłać na adres Sekretariatu Zespołu Koordynacyjnego:

Klinika Endokrynologii
Instytut “Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka”
Al. Dzieci Polskich 20
04-736 Warszawa
Tel. 022 815-43-92; 022 815-75-81
Fax: 022 815-18-69



5.2.
Karta obserwacji pacjenta leczonego GH z powodu niedoboru wzrostu w przewlekłej niewydolności nerek


Karta obserwacji pacjenta leczonego GH z powodu niedoboru wzrostu
w przewlekłej niewydolności nerek

Nazwisko i imię

Data ur.

Nr historii choroby

Rozpoznanie

Czas wystąpienia przewlekłej niewydolności nerek

Początek dializ

Sposób dializowania

Powikłania dializoterapii

Przebieg leczenia



Początek leczenia


miesiące obserwacji

0

3

6

9

12

15

Dawka GH (j/kg/tydz.)



















Częstość



















Calcium Carbo.
(g/24h)



















Alfacalcidol
µg/kg/24h



















Epo
(j/kg/tydz.)



















Inne leki



















Powikłania



















wzrost (cm)



















masa ciała (kg)



















Oświadczam, że pacjent leczony jest wyłącznie preparatami hormonu wzrostu zakupionymi przez Ministerstwo Zdrowia

Imię i nazwisko lekarza:

Data




podpis i pieczątka lekarza:






podpis i pieczątka Kierownika jednostki uprawnionej
do terapii hormonem wzrostu:






Tabela Zakres badań niezbędnych do wykonania u pacjentów leczonych GH (monitorowanie)

Badania

Ilość / rok

Częstość / rok

Morfologia

5

Co 3 m-ce

Kreatynina

5

Co 3 m-ce

Mocznik

5

Co 3 m-ce

Gazometria

5

Co 3 m-ce

Fosfataza zasadowa

5

Co 3 m-ce

Glukoza

5

Co 3 m-ce

Cholesterol

5

Co 3 m-ce

Trójglicerydy

5

Co 3 m-ce

PTH

13

Co 1 m-c

Na, K, Ca, P

13

Co 1 m-c

Densytometria

3

Co 6 m-cy

Antropometria

3

Co 6 m-cy

Wiek szkieletowy

3

Co 6 m-cy

USG przytarczyc

3

Co 6 m-cy

Rtg stawów biodrowych

1

Co12 m-cy

Rtg stawów kolanowych

1

Co 12 m-cy

Biopsja kości *

2

Co 12 m-cy

* Badanie do decyzji zespołu prowadzącego. Wymaga hospitalizacji w oddziałach nefrologii i chirurgii dziecięcej.

Karta wyników badań laboratoryjnych wymaganych
w trakcie leczenia GH

Nazwisko i imię ....................................................…………………….............................................



miesiące

0

3

6

9

12

15

Ca (mEq/l)



















Ca++ (mEq/l)



















P (mEq/l)



















FA + izo j.m.



















iPTH (pg/ml)



















Densytometria



















Wiek Kostny



















Biopsja kości



















USG przytarczyc



















Mocznik (mg%)



















Kreatynina (mg%)



















Glukoza (mg%)



















Cholesterol (mg%)



















Trójglicerydy (mg%)



















Hb/ Ht



















HCO3/BE
























1   ...   12   13   14   15   16   17   18   19   20


©absta.pl 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna