Ogólnopolski Rejestr Ostrych Zespołów Wieńcowych Identyfikator Szpitala: Nazwa Szpitala



Pobieranie 21.42 Kb.
Data05.05.2016
Rozmiar21.42 Kb.


Ogólnopolski Rejestr Ostrych Zespołów Wieńcowych

Identyfikator Szpitala: _______________ Nazwa Szpitala: ______________________________________________________


PESEL:



































Numer właściwej księgi głównej szpitala: ______ Numer historii choroby: ________/____ (jeżeli nie założono historii choroby wpisać 0)

Data i godz. przyjęcia (rrrr/mm/dd;gg:mm): data ______/____/____; godz. __:__

Data i godz. wypisu/przekazania//zgonu (rrrr/mm/dd; gg:mm): data _____/___/___; godz. __:__

Chory w Państwa Szpitalu przebywał na oddziałach: OINK Kardiologii Chorób Wewnętrznych Oddział Ratunkowy Kardiochirurgii OIOM Szpitalna Izba Przyjęć  inny:_________________

Data urodzenia (rrrr/mm/dd): ______/___/___ Płeć: Mężczyzna Kobieta Gmina zamieszkania: ______________________

Chory przyjęty:  z domu  z innego szpitala

Pierwsze rozpoznanie ostrego zespołu wieńcowego w Państwa Szpitalu po wykonaniu niezbędnych badań:

zawał z uniesieniem ST (STEMI)  zawał bez uniesienia ST (NSTEMI)  niestabilna choroba wieńcowa (UA)



Lokalizacja zawału serca z uniesieniem odcinka ST: przedni dolny inny

EKG (rytm): zatokowy FA rozrusznik inny; o częstości komór: ______/min

EKG (przewodzenie): norma LBBB RBBB inne zaburzenia

EKG (zmiany odcinka ST-T):  uniesienie ST  obniżenie ST  patologiczne ujemne zał. T  inne zmiany ST-T  norma

Data i godzina wystąpienia bólu w klatce piersiowej (początek OZW): (rrrr/mm/dd; gg:mm): data _____/___/___; godz. __:__

Zatrzymanie krążenia:  przed przyjęciem  w trakcie hospitalizacji  zatrzymanie krążenia nie wystąpiło

Zaburzenia hemodynamiczne przy przyjęciu: wstrząs kardiogenny (Killip 4) obrzęk płuc (Killip 3) Killip 2 Killip 1

Ciśnienie tętnicze przy przyjęciu: ______ / _____ mmHg

Czynniki ryzyka:  Palenie tytoniu  Nadciśnienie tętnicze  Hipercholesterolemia  Cukrzyca  Otyłość (BMI>30)

Przebyty przed przyjęciem zawał serca: Tak Nie Przebyte przed przyjęciem zabiegi: CABG PCI

Postępowanie diagnostyczno-lecznicze w Państwa Szpitalu:

 Aspiryna  Tiklopidyna  Clopidogrel  UFH  LMWH  Beta-bloker  Ca-bloker Fibrat Statyna

 ACE-I  Nitraty  Diuretyki  Insulina  Doustne leki hipoglikemiczne

Tromboliza – data, godzina: (rrrr/mm/dd;gg:mm): _____/___/___; __:__ Streptokinaza t-PA Inny lek trombolityczny


- Jeżeli nie zastosowano trombolizy w STEMI podać powód: PCI długi czas bólu przeciwwskazania inny powód

Bloker IIb/IIIa: Abciximab Tirofiban Eptifibatyd

Koronarografia  PCI-balon  PCI-stent CABG podczas hospitalizacji (data: _____/___/___)  Zachowawcze

Troponina dodatnia-wartość:_____ ujemna LVEF (najpóźniejsze oznaczenie):_____% Maks. CK _____ CK-MB _____

Czy chory został przekazany z Państwa Szpitala do innego ośrodka do diagnostyki lub leczenia inwazyjnego:
Nie TAK - do 2,5 godzin od przyjęcia TAK - do 48 godzin od przyjęcia TAK - po 48 godzinie od przyjęcia

Powikłania w trakcie hospitalizacji (patrz -> definicje):

 zawał serca z uniesieniem ST  zawał serca bez uniesienia ST  niestabilna dławica pozawałowa


 udar OUN  duże krwawienie  zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych  zgon z innej przyczyny (jaka:_____________)

Leki zalecone przy wypisie chorego:

 Aspiryna  Tiklopidyna  Clopidogrel  LMWH  Beta-bloker  Ca-bloker  Fibrat


Statyna  ACE-I  Nitraty  Diuretyki  Insulina  Doustne leki hipoglikemiczne

Podpis i pieczątka lekarza


DODATKOWO WYPEŁNIAJĄ OŚRODKI KARDIOLOGII INWAZYJNEJ

Data koronarografii (rrrr/mm/dd; gg:mm): data _______/____/____; godz. __:__

Lokalizacja zmiany odpowiedzialnej za OZW (segment wg opisu poniżej): ________ /  pomost /  nieokreślony

Zmiana odpowiedzialna za OZW:  de nowo  w miejscu uprzedniego zabiegu PCI

Ilość istotnie zwężonych tętnic (0-4; rozróżniamy układ LM, LAD, Cx, RCA ze zwężeniem ≥50%): _______

Kwalifikacja do leczenia po koronarografii:  PCI  CABG  PCI+CABG  Zachowawcze

Data i godz. PCI zmiany odpowiedzialnej za OZW – pierwsza inflacja balonu (rrrr/mm/dd; gg:mm): _______/____/____; __:__

Bloker IIb/IIIa:  przed koronarografią  przed PCI planowo  w trakcie PCI przy powikłaniach  nie użyto

Rodzaj zabiegu:  PCI bez stentu  Stent zwykły  Stent antymitotyczny

Przepływ TIMI przed PCI: ____ Przepływ TIMI po PCI: ____

Zastosowanie kontrapulsacji wewnątrzaortalnej: Tak Nie



Konieczność ponownej angioplastyki zmiany odpowiedzialnej za OZW (TLR) podczas hospitalizacji: Tak Nie

Łącznie w trakcie pobytu wykonano rewaskularyzację ______ naczyń (0-4; rozróżniamy układ LM, LAD, Cx, RCA)

Podpis i pieczątka lekarza


OZW – ostry zespół wieńcowy; OINK – oddział intensywnego nadzoru kardiologicznego; OIOM – oddział intensywnej opieki medycznej; FAmigotanie przedsionków; PCI – angioplastyka wieńcowa; CABG – wszczepienie pomostów wieńcowych; UFH – heparyna niefrakcjonowana; LMWH – heparyna drobnocząsteczkowa; LVEF – frakcja wyrzutowa; CK – kinaza kreatyniny; Oznaczenie segmentów: 1 - RCA proksymalnie; 2 - RCA miedialnie; 3 - RCA dystalnie; 4 – RCA-PDA; 5 – LM; 6 - LAD proksymalnie; 7 - LAD medialnie; 8 - LAD dystalnie; 9 - D1; 10 - D2; 11 - Cx proksymalnie; 12 - OM1; 13 - Cx po OM1; 14 – Cx-gałąź tylno-boczna; 15 – Cx-PDA;
Pomoc: telefon: 601-663497; email: rejestrozw@sccs.pl; www: www.rejestrozw.republika.pl





©absta.pl 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna