Pesel adres
Pobieranie 21.89 Kb.
|
| Skierowanie na zabieg wszczepienia kardiowertera – defibrylatora serca
w Oddziale Kardiologii ZOZ MSW w Białymstoku Imię nazwisko... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... PESEL ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... adres... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .telefon pacjenta... ... ... ...... ... ... Rozpoznanie ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 
Profilaktyka wtórna TAK NIE Rodzaj arytmii komorowej:
data wystąpienia arytmii…………….. Profilaktyka pierwotna TAK NIE Przebyty MI > 40 dni: TAK NIE klasa CCS.......................... klasa NYHA………… frakcja wyrzutowa …….% Koronarografia: TAK NIE szczegóły... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... . ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... data.. ... ...... ... ... Po leczeniu zabiegowym CABG PTCA NIE szczegóły... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ............ ... data ostatniej interwnecji wieńcowej ... ... ... ... . Zdyskwalifikowany z leczenia zabiegowego choroby wieńcowej TAK NIE Obecnie nie wymaga leczenia zabiegowego choroby wieńcowej TAK NIE Kardiomiopatia rozstrzeniowa TAK NIE klasa NYHA………… frakcja wyrzutowa …….%
prewencja pierwotna – 1 czynnik ryzyka Omdlenia wymiar końcoworozkurczowy PMK 3 cm nieutrwalony częstoskurcz komorowy Hypotensja podczas testu wysiłkowego
wywiad rodzinny nagłej śmierci sercowej Arytmogenna dysplazja prawej komory TAK NIE Wielokształtny częstoskurcz komorowy zależny od katecholamin TAK NIE VF podczas leczenia B-blokerem TAK NIE
Niewydolność krążenia: TAK NIE NYHA ……… Wskazania do stałej stymulacji serca: TAK NIE SSS blok p-k I, II, III inne ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... Migotanie/trzepotanie przedsionków: TAK NIE utrwalone z częstością QRS ........./min. napadowe ECHO data ……………… LK ........ mm EF … % PK........mm PP........mm RVSP......... mmHg zaburzenia kurczliwości uogólnione / odcinkowe wady zastawkowe……………….. Inne nieprawidłowości ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... EKG spoczynkowe (data……………………) :... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... szerokość zespołów QRS... ... ... ms Przebyte operacje kardiochirurgiczne: TAK NIE: data... ... ... ... ... ... ...... ... ... CABG
Zastawki (które? biologiczne/sztuczne?)... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... . ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... inne... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... Leki: B-bloker ………………………. Dawka ……………. ACEI …………………… dawka …………………. Furosemid, dawka …………………… Digoksyna TAK/NIE Spironolakton/eplerenon Leki przeciwpłytkowe i przeciwkrzepliwe – data odstawienia ASA... ... ... ... ... ... ... ... ... ... klopidogrel/tiklopidyna ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... heparyna drobnocząsteczkowa ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... heparyna niefrakcjonowana ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... acenokumarol/warfaryna ... ... ... ... ... .. INR >2 w ciągu ostatniego miesiąca TAK NIE nie przyjmował/a Szczepienie przeciw WZW typu B (min. 2 dawki szczepionki) TAK NIE daty............................ 
Lekarz kierujący Ośrodek tel. kontaktowy lekarza kierującego …………..…………………… Data…………..………….. : pobierz pobierz -> Powiatowy Przasnyski Konkurs Językowy- test dla klas IV 10 maja 2013 pobierz -> Zakres tematyczny na konkurs „Bitwy I broń II wojny światowej 1939 – 1945 ” pobierz -> 1. ty tylko mnie poprowadź pobierz -> Przykład listu motywacyjnych pobierz -> Pesel adres pobierz -> Szkolenie „telepraca rozwiązania na dziś I jutro” Michał Ciałoń, infofirma pl Program szkolenia pobierz -> Jan Dąbrowski Szczepan Praśkiewicz ocd bibliografia dotycząca św. Rafała Kalinowskiego za lata 1994-2004 pobierz -> Dziedzictwo kulturowe Karmelu w Polsce Cztery wieki Karmelitów Bosych w Polsce (1605-2005) Pobieranie 21.89 Kb.
|