Skierowanie na zabieg wszczepienia kardiowertera – defibrylatora serca
w Oddziale Kardiologii ZOZ MSW w Białymstoku
Imię nazwisko... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... PESEL ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... adres... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .telefon pacjenta... ... ... ...... ... ... Rozpoznanie ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Profilaktyka wtórna TAK NIE
Rodzaj arytmii komorowej:
-
data wystąpienia arytmii……………..
Profilaktyka pierwotna TAK NIE
Przebyty MI > 40 dni: TAK NIE
klasa CCS..........................
klasa NYHA…………
frakcja wyrzutowa …….%
Koronarografia: TAK NIE szczegóły... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... . ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... data.. ... ...... ... ...
Po leczeniu zabiegowym CABG PTCA NIE szczegóły... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ............ ... data ostatniej interwnecji wieńcowej ... ... ... ... .
Zdyskwalifikowany z leczenia zabiegowego choroby wieńcowej TAK NIE
Obecnie nie wymaga leczenia zabiegowego choroby wieńcowej TAK NIE
Kardiomiopatia rozstrzeniowa TAK NIE
klasa NYHA…………
frakcja wyrzutowa …….%
Kardiomiopatia przerostowa TAK NIE
prewencja pierwotna – 1 czynnik ryzyka
Wywiad rodzinny SCD
Omdlenia
wymiar końcoworozkurczowy PMK 3 cm
nieutrwalony częstoskurcz komorowy
Hypotensja podczas testu wysiłkowego
Zespół długiego/krótkiego QT TAK NIE
Zespół Brugadów TAK NIE
wywiad rodzinny nagłej śmierci sercowej
Arytmogenna dysplazja prawej komory TAK NIE
Wielokształtny częstoskurcz komorowy zależny od katecholamin TAK NIE
VF podczas leczenia B-blokerem TAK NIE
Niewydolność krążenia: TAK NIE NYHA ………
Wskazania do stałej stymulacji serca: TAK NIE
SSS blok p-k I, II, III inne ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Migotanie/trzepotanie przedsionków: TAK NIE utrwalone z częstością QRS ........./min.
napadowe
ECHO data ………………
LK ........ mm EF … % PK........mm PP........mm RVSP......... mmHg
zaburzenia kurczliwości uogólnione / odcinkowe
wady zastawkowe………………..
Inne nieprawidłowości ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
EKG spoczynkowe (data……………………) :... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... szerokość zespołów QRS... ... ... ms
Przebyte operacje kardiochirurgiczne: TAK NIE: data... ... ... ... ... ... ...... ... ...
CABG
Zastawki (które? biologiczne/sztuczne?)... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... . ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
inne... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Leki:
B-bloker ………………………. Dawka …………….
ACEI …………………… dawka ………………….
Furosemid, dawka ……………………
Digoksyna TAK/NIE
Spironolakton/eplerenon
Leki przeciwpłytkowe i przeciwkrzepliwe – data odstawienia
ASA... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
klopidogrel/tiklopidyna ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
heparyna drobnocząsteczkowa ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
heparyna niefrakcjonowana ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
acenokumarol/warfaryna ... ... ... ... ... .. INR >2 w ciągu ostatniego miesiąca TAK NIE
nie przyjmował/a
Szczepienie przeciw WZW typu B (min. 2 dawki szczepionki) TAK NIE daty............................
Lekarz kierujący Ośrodek tel. kontaktowy lekarza kierującego
…………..……………………
Data…………..…………..
|