Skierowanie na zabieg wszczepienia rozrusznika resynchronizującego
w Oddziale Kardiologii ZOZ MSW w Białymstoku
Imię nazwisko... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...... PESEL ... ... ...... ... adres... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...... ...... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... telefon pacjenta... … …... ... ... ... ...
Rozpoznanie ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Wskazania
1. Niewydolność krążenia klasa wg NYHA ................
2. EKG data ………………
Zespoły QRS o szerokości ............. ms o morfologii LBBB innej
rytm zatokowy migotanie przedsionków (utrwalone / napadowe) .........../min.
blok p-k: I, II typu 1 (Mobitza) II typu 2 (Wenckebacha), III
3. ECHO data ………………
LK ........ mm PK........mm PP........mm RVSP......... mmHg EF ....... %
Zaburzenia kurczliwości: uogólnione
odcinkowe ……………………………………
Wady zastawkowe ……………………
Asynchronia śródkomorowa ...........ms międzykomorowa ............ms
Inne nieprawidłowości ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
4. Choroba niedokrwienna serca: TAK NIE
Przebyty zawał serca (data i lokalizacja) TAK NIE... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...... ... ... ... ... ... ... ... ...... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
-
Koronarografia: TAK NIE szczegóły... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...... ... ... ... ... ... .data... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Faza żylna na CD TAK NIE
Po leczeniu zabiegowym TAK NIE CABG PTCA... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ......... ... ... ... ... ... ... ... ...... ... ... ... data ostatniej interwnecji wieńcowej ... ... ... ..
Zdyskwalifikowany z leczenia zabiegowego choroby wieńcowej TAK NIE
Obecnie nie wymaga leczenia zabiegowego choroby wieńcowej TAK NIE
5. Kardiomiopatia rozstrzeniowa: TAK NIE
6. Wada zastawkowa TAK NIE:
-
zdyskwalifikowana z leczenia zabiegowego
-
po leczeniu zabiegowym ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..data. ... ... ...
7. Przeszczep serca
zdyskwalifikowany TAK NIE
zakwalifikowany i oczekuje TAK NIE
nie był dotychczas kwalifikowany TAK NIE
8. Profilaktyka nagłej śmierci sercowej
-
pierwotna
-
wtórna – przebyte: VF VT
Leki:
B-bloker ………………………. Dawka …………….
ACEI …………………… dawka ………………….
Furosemid, dawka ……………………
Digoksyna TAK/NIE
Spironolakton/eplerenon
Leki przeciwpłytkowe i przeciwkrzepliwe – data odstawienia
ASA... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
klopidogrel/tiklopidyna ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
heparyna drobnocząsteczkowa ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
heparyna niefrakcjonowana ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
acenokumarol/warfaryna ... ... ... ... ... .. INR >2 w ciągu ostatniego miesiąca TAK NIE
nie przyjmował/a
S zczepienie przeciw WZW typu B (min. 2 dawki szczepionki) TAK NIE daty............................
Lekarz kierujący Ośrodek tel. kontaktowy lekarza kierującego
…………..……………………
Data…………..…………..
|