Pesel adres
Pobieranie 18.13 Kb.
|
- Wskazania 1. Niewydolność krążenia klasa wg NYHA ................ 2. EKG data ………………
- 3. ECHO data ……………… LK
- 4. Choroba niedokrwienna serca: TAK NIE
- Koronarografia: TAK NIE szczegóły
- Faza żylna na CD TAK NIE Po leczeniu zabiegowym TAK NIE CABG PTCA
- 7. Przeszczep serca
- Leki przeciwpłytkowe i przeciwkrzepliwe – data odstawienia
- TAK NIE
| Skierowanie na zabieg wszczepienia rozrusznika resynchronizującego
w Oddziale Kardiologii ZOZ MSW w Białymstoku Imię nazwisko... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...... PESEL ... ... ...... ... adres... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...... ...... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... telefon pacjenta... … …... ... ... ... ... Rozpoznanie ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 
Wskazania 1. Niewydolność krążenia klasa wg NYHA ................ 2. EKG data ……………… Zespoły QRS o szerokości ............. ms o morfologii LBBB innej rytm zatokowy migotanie przedsionków (utrwalone / napadowe) .........../min. blok p-k: I, II typu 1 (Mobitza) II typu 2 (Wenckebacha), III 3. ECHO data ……………… LK ........ mm PK........mm PP........mm RVSP......... mmHg EF ....... % Zaburzenia kurczliwości: uogólnione odcinkowe …………………………………… Wady zastawkowe …………………… Asynchronia śródkomorowa ...........ms międzykomorowa ............ms Inne nieprawidłowości ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Przebyty zawał serca (data i lokalizacja) TAK NIE... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...... ... ... ... ... ... ... ... ...... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Faza żylna na CD TAK NIE Po leczeniu zabiegowym TAK NIE CABG PTCA... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ......... ... ... ... ... ... ... ... ...... ... ... ... data ostatniej interwnecji wieńcowej ... ... ... .. Zdyskwalifikowany z leczenia zabiegowego choroby wieńcowej TAK NIE Obecnie nie wymaga leczenia zabiegowego choroby wieńcowej TAK NIE 5. Kardiomiopatia rozstrzeniowa: TAK NIE 6. Wada zastawkowa TAK NIE:
7. Przeszczep serca zdyskwalifikowany TAK NIE zakwalifikowany i oczekuje TAK NIE nie był dotychczas kwalifikowany TAK NIE 8. Profilaktyka nagłej śmierci sercowej
Leki: B-bloker ………………………. Dawka ……………. ACEI …………………… dawka …………………. Furosemid, dawka …………………… Digoksyna TAK/NIE Spironolakton/eplerenon Leki przeciwpłytkowe i przeciwkrzepliwe – data odstawienia ASA... ... ... ... ... ... ... ... ... ... klopidogrel/tiklopidyna ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... heparyna drobnocząsteczkowa ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... heparyna niefrakcjonowana ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... acenokumarol/warfaryna ... ... ... ... ... .. INR >2 w ciągu ostatniego miesiąca TAK NIE nie przyjmował/a S Lekarz kierujący Ośrodek tel. kontaktowy lekarza kierującego …………..…………………… Data…………..………….. : pobierz pobierz -> Powiatowy Przasnyski Konkurs Językowy- test dla klas IV 10 maja 2013 pobierz -> Zakres tematyczny na konkurs „Bitwy I broń II wojny światowej 1939 – 1945 ” pobierz -> 1. ty tylko mnie poprowadź pobierz -> Przykład listu motywacyjnych pobierz -> Pesel adres pobierz -> Szkolenie „telepraca rozwiązania na dziś I jutro” Michał Ciałoń, infofirma pl Program szkolenia pobierz -> Jan Dąbrowski Szczepan Praśkiewicz ocd bibliografia dotycząca św. Rafała Kalinowskiego za lata 1994-2004 pobierz -> Dziedzictwo kulturowe Karmelu w Polsce Cztery wieki Karmelitów Bosych w Polsce (1605-2005)
|
zczepienie przeciw WZW typu B (min. 2 dawki szczepionki) TAK NIE daty............................