Pobieranie danych o chorym



Pobieranie 45.02 Kb.
Data07.05.2016
Rozmiar45.02 Kb.
POBIERANIE DANYCH O CHORYM

Szczegóły dotyczące metodyki pobierania wywiadu i badania fizykalnego omawiają podręczniki propedeutyki nauk klinicznych. Dla celów niniejszego podręcznika ważne jest jedynie aby odróżnić wśród uzyskiwanych danych odpowiednie podzbiory. Pierwotnych danych o chorym dostarcza wywiad lekarski. Wśród danych uzyskiwanych w ten sposób można wyróżnić dane demograficzne tzn. dane personalne, dane o miejscu zamieszkania i miejscu pracy.

Wśród skarg chorego ważne jest, aby odróżniać skargi iatrotropowe (iatros - po grecku lekarz) od zgłoszonych objawów, uzyskanych drogą wywiadu uzupełniającego. Lista skarg iatrotropowych pozwala często ustalić tzw. listę problemów zdrowotnych chorego. Aktualna lista problemów zdrowotnych, w odróżnieniu od innych dolegliwości, dotyczy tych schorzeń które wymagają i mogą być w danej chwili modyfikowane przez lekarza. Część wywiadu dotyczy chorób przebytych, zaistniałych ekspozycyjf czynnik*. patogennejt.Dane te często wyjaśniają jak doszło do rozwoju stanu aktualnego. Umożliwiają one przeprowadzenie rozważań o wchodzących w grę czynnikach etiologicznych. Wynik rutynowego standardowego badania fizykalnego uzupełnia wywiad. Razem dane te tworzy tzw. obraz kliniczny chorego. Lekarz wykorzystując swoją wiedzę medyczną wysuwa na podstawie uzyskanego obrazu klinicznego hipotezę diagnostyczną. Dokonuje następnie badań sprawdzających wysuniętą hipotezę. Są to tzw. testy diagnostyczne.

Większość z nich to tzw. badanie dodatkowe. Uzyskane wyniki patologiczne łącznie z obrazem klinicznym tworzą tzw. obraz nozograficzny. Zbiór tych danych będziemy oznaczać symbolem X.


ROZWÓJ SPOSOBU ROZUMIENIA POJĘĆ: CHOROBA I PRZYCZYNA CHOROBY

a/ Rys historyczny

Aktualny sposób rozumienia pojęć choroby, schorzenie, stan patologiczny jest mieszaniną sposobów rozumienia tych pojęć z ubiegłych wieków.

Jeszcze na początku XVII wieku wiedza medyczna sprowadzała się do spekulatywnych wywodów zaczerpniętych od Galena, który żył w II w. p.n.e. i który swoje dzieła napisał w oparciu o źródła pochodzące z starożytnego Rzymu i Grecji. Spe-kulatywne teorie chemiczne były podstawą leczenia.

Pierwsze obiektywne opisy chorób zaczął sporządzać Thomas Sydenhan /1624-1689/. Znamienny jest jego:Traćtatuś de podagra et hydrope.

W XVIII wieku rozwinęła się klasyfikacja botaniczna. Jak wiadomo jest ona hierarchiczna, wyczerpująca i rozłączna. Pewna roślina jest zakwalifikowana do jednej i tylko jednej klasy. W tym czasie próbowano w ten sam sposób rozumieć i klasyfikować choroby. Boissier de Sawage z Mon<-pellier /1706-1767/ napisał dzieło pt. Nosologia methodica, w którym dzielił choroby na 10 klas, 295 rodzajów i 2400 gatunków.

Podobne dzieło pt. Genera morborum napisał także Carolus Linnaeus /1707-1778/.

W pierwszej połowie XIX wieku powstała tzw. paryska szkoła kliniczna, która całość medycyny widziała przez pryzmat rozwijającej się właśnie anatomii patologicznej. Fundamentalne dzieło z tego okresu pt. Anatomie Generale napisał Xavief Bichat /1771-1802/. Przedstawiciel tej szkoły Renę* Lafinac /1781-1826/ wprowadził właśnie wówczas metodę badania przez osłuchiwanie.

W drugiej połowie XIX wieku Wirchow /1821-1902/ rozwinął wiedzę o patologii komórkowej. Wprowadzono do medycyny takie pojęcia jak guz, zator, leukocytoza. Jednocześnie Claude Bernard /1813-1878/ rozwijał eksperymentowanie na zwierzętach.

Wprowadził wiele definicji, chorób sformułowanych w kategoriach zaburzeń czynności narządów. Nieco później Ludwig Pasteur /1822-1895/ i Robert Koch /1843-1910/ rozwinęli bakteriologię. Zdefiniowano wtedy wiele chorób w oparciu o tzw. czynnik etiologiczny.


Z epoki bakteriologii pochodzi koncepcja pojmowania . choroby jako następstwo pewnego pojedynczego czynnika przyczynowego* Poszukiwanie takiej przyczyny dla wszystkich stanów patologicznych jest uproszczeniem. Można to wykazać zarówno na polu wiedzy medycznej jak również przypominając pojęcia z zakresu logiki dotyczące stosunku przyczynowego.

b/ Rodzaje stosunku przyczynowego

Najogólniej biorąc mówimy, że zdarzenie y jest przyczyną zdarzenia y, jeśli X poprzedza Y w czasie:

X ---------* | Y I

Trzeba jednak rozróżniać trzy możliwe rodzaje stosunki przyczynowego. Opisują je następujące zdania:

1/ Zdarzenie X jest czynnikiem koniecznym powstania zdarzenia Y /niezbędność/

2/ Zdarzenie X jest czynnikiem wystarczającym dla powstania zdarzenia Y. /nieuchronność/

3/ Zdarzenie X jest jedynie zdarzeniem sprzyjającym powstaniu zdarzenia Y,

ad. 1/ Zdarzenie H jest czynnikiem koniecznym jeśli X zawsze poprzedza Y. Definicja takiego stosunku przyczynowego nie mówi jednak że jeśli wystąpi X to nieuchronnie wystąpi Y. Czynnik konieczny jest zdefiniowany ze względu na skutek X. Otóż jeśli obserwujemy Y zastanawiamy się czy przedtem zawsze było jakieś inne zdarzenie. Jeśli dochodzimy do wniosku, że zawsze przed wystąpieniem Y występowało X wtedy właśnie mówimy, że X jest czynnikiem koniecznym dla powstania Y. Matematycznie

Obraz kliniczny choroby

Tak więc przyjmuje się, że zazwyczaj Jest wiele czynników przyczynowych koniecznych, lub sprzyjających. Czasami udaje się ustalić" wszystkie czynniki wystarczające. Część ich ma charakter wrodzony lub genetyczny, część Jest pochodzenia środowiskowego. Rozwój obrazu chorobowego poprzedza wiele ogniw patogenetycznych.

d/ Znaczenie istniejących współcześnie klasyfikacji chorób i sposób definiowania chorób

Zmiany morfologii i czynności narządów i układów organizmu chorego mogą być różnorodne, trudne do jednoznacznego sklasyfikowania. Lekarz nie może obejść się Jednak bez klasyfikacji. Musi Jakoś uporządkować swoją wiedzę o czynnikach etiologicznych, patogenezie chorób i znanych obrazach klinicznych; Kiedyś sądzono, że klasyfikacja taka, może być podobna do klasyfikacji botanicznej tzn., że może być ona hierarchiczna, wyczerpująca i wykluczająca. Na pozór stany chorobowe dzielą się na pewne grupy np. schorzenia krwi, podgrupy /np. anemie/; gatunki /np. anemia złośliwa/i Jednak wszelkie współczesne klasyfikacje stanów chorobowych nie są ani wyczerpujące ani wykluczające. Ten sam pacjent i Jego schorzenie może

być zaliczony Jednocześnie do kilku kategorii. Później sądzono, że klasyfikacje takie można oprzeć" o poznane przyczyny chorób. Sądzono, że można znaleźć dla każdej "choroby11 jedną "osobną" przyczynę. Wielu lekarzy Jeszcze do tej pory, podświadomie wyznaje- koncepcje "jedna choroba - jedna przyczyna".

Według współczesnego rozumienia klinicznej jednostki klasyfikacyjnej rozpoznanie stawia się dla pragmatycznych, praktycznych celów. Trzeba się przy tym odwołać do doświadczenia z zakresu leczenia. Nie sposób aby doświadczenie to notować w formie tysiąca opisów chorób. Z tego powodu grupuje się i opisuje podobnych pacjentów wyróżnionych ze względu na pewne, kryteria. Opis obrazu klinicznego takiej grupy chorych otrzymuje pewną nazwę. Opis stanu patologicznego, który posiada nazwę i jest w pewien sposób zdefiniowany jest nośnikiem wiedzy lekarskiej. Tak więc klasyfikacja chorób, czy też stanów patologicznych nie jest więc wbrew odczuciu wielu lekarzy klasyfikacją przyczynową. Współczesne klasyfikacje mają na celu przewidywanie i leczenie.

Owo kryterium grupujące pewną liczbę chorych pod określoną nazwą jest definicją tego stanu patologicznego. Kryterium to powinno być przy tym takie aby wyróżniać stany patologiczne które mają odmienną prognozę i odmienne sposoby leczenia. Definicje stanów patologicznych powinny przy tym wyliczać cechę lub zbiór cech które występują u wszystkich chorych nazywanych tą nazwą i która jednocześnie nie występuje u żadnego chorego którego nie chcemy oznaczać daną nazwą.

Innymi słowy kryterium definiujące powinno być maksymalnie specyficzne i maksymalnie czułe.

W praktyce wybieranie takiego kryterium powinno polegać na tym aby zebrać, wszystkie cechy dostępne i ukryte pewnej grupy pacjentów i wybrać taką cechę lub grupę cech która właśnie stanowi kryterium maksymalnie specyficzne i maksymalnie czułe.

Należy zdawać sobie sprawą, że spotykane w podręcznikach definicje stanów patologicznych pochodzą z różnych epok.

Należy więc rozróżniać stany patologiczne zdefiniowane! 1/ objawowo

2/ Jako zespół objawów 3/ anatomieznie 4/ przyczynowo

e/ Stany zdefiniowane objawowo

Stan jest wyróżniany na zasadzie występowania pewnego objawu którego występowanie natychmiast wyznacza nazwę tego stanu. Np. przewlekła biegunka, lub otyłość. Tego typu rozpoznania są bądź rozpoznaniami wstępnymi /podrzędnymi względem schorzeń zdefiniowanych inaczej/ bądź rozpoznaniami ustalonymi przez wyeliminowanie innych schorzeń zdefiniowanych przyczynowo lub anatomicznie.

tf Stany zdefiniowane .lako zespół ob.iawów

Należy rozróżniać tzw. prosty 1 złożony sposób definiowania zespołu objawów. Dobrym przykładem prostego sposobu -definiowania była dawna definicja zespołu Basedowa. Określano ten zespół jako jednoczesne występowanie trzech objawów: wola, wytrzeszczu i tachyJsdrdiF^choroba Merseburdzka/.

Ten zespół objawów nie należy mylić z późniejszym, inaczej bo przyczynowo zdefiniowanym zespołem zwanym nadezynnośclą tarczycy. Wiele chorych u których rozpoznaje się nadczynnosć tarczycy nie ma zespołu Merseburdzkiego. Owo zjawisko dryftu sposobu definiowania omówimy później.


Przykładem zespołu zdefiniowanego w sposób złożony może być np. wrzodziejące zapalenie jejita grubego. Nazwa sugeruje, że jest to schorzenie zdefiniowane przez typ zmian histologicznych. Okazuje się jednak, że znajdowane zmiany histologiczne nie są specyficzne dla tego schorzenia. Po zestawieniu wszystkich innych ©ech obrazu nozograficznego okazuje się że nie ma żadnej cechy ani żadnej prostej kombinacji cech które mogłyby służyć jako definicja. Można jedynie wybrać kilka cech, które występują często lecz nie zawsze. Tego typu definicja jest właśnie zespołem zdefinbwanym w sposób złocony. Dla wrzodzejącego zapalenia jelit Riis i Anthonisen podali w 1969 roku definicję następującą?

Kryterium Riis*a i Anthonisena wymaga aby trzy z tych czterech kryteriów były obecne. Dodatkowo wykluczona musi być obecność raka, jelita grubego i zapaleń pełzakowatych.

Powstaje problem jak nazywać stany kiedy nie współistnieje tyle składowych ile wymaga tego kryterium diagnostyczne. Jak wiadomo amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne zdefiniowało reumatoidalne zapalenie stawów przy pomocy 11 kryteriów. Rozpoznanie jest ustalone jeśli występuje 5 cech. Jeśli jest ich mniej mówi się że rozpoznanie jest prawdopodobne lub możliwe.

Czasami jednak zespół objawów jest zdefiniowany w sposób raniej precyzyjny. Mianowicie nie precyzuje się cech wystarczających dla podjęcia rozpoznania.

"ważna analiza różnych medycznych definicji zespołów objawów wykazuje więc, że istnieją trzy sposoby ich określenia. Pierwszy z nich sformułowany ogólnie ma postać następującą: "Stan A istnieje, gdy stwierdza się warunki /cechy/ konieczne y-j... y?... y , przy czym warunkami wystarczającymi jest ściśle określony podz*biór tych cech. Tak właśnie zdefiniowane jest rozpoznanie objawowe, prosty zespół objawów oraz precyzyjnie zdefiniowany złożony zespół objawów.

Niestety istnieją również dwa następne sposoby definiowania zespołów objawów, które mają następującą postaćs "Stan A istnieje, gdy stwierdza się warunki /cechy/ konieczne y.., y2»«» yn» przy czym nie określone są warunki wystarczające do rozpoznania tego stanu".

"Stan A istnieje, gdy stwierdza się dużą ilość" cech ze zbioru y, y2.». y„, przy czym żadna z cech tego zbioru nie jest warunkiem koniecznym, nie są również określone warunki wystarczające do jego rozpoznania".

Ostatnie dwa sposoby określania stanów patologicznych można nazwać* określeniami politetycznyml.

g/ Schorzenia zdefiniowane anatomicznie

Jest to dość precyzyjny sposób definiowania stanów patologicznych. Często jednak nazwy ograniczają zbytnio ilość przypadków. Z tego względu dokonuje się przemianować. Tak np. nazwę iieitis terminalis zamieniono później na ileltis regio-nalis. Podobnie nazwę arteritis temporalis zamieniono na określenie\ zapalenie tętnicy - olbrzyinio-komórkowe.

Trzeba rozróżniać stany zdefiniowane przez podanie cechy dostępnej bądź ukrytej. V odróżnieniu od cech dostępnych badaniem fizykalnemu, cechy ukryte są sprawdzalne tylko w specjalnych warunkach.

h/ Schorzenie zdefŁnowane przyczynowo

Zaletą tego typu definicji Jest to, że sugerują one od razu sposób leczenia*

Należy jednak zauważyć, że tego typu definioje jak np. "nadczynność tarczycy" odwołują się do pewnej cechy, która I jest pojęciem abstrakcyjnym. W praktyce stany te rozpoznaje się ostatecznie w oparciu o kryteria o typie zespołów objawów z tym, że w skład tych zespołów objawów wchodzą często cechy z zakresu badań dodatkowyoh. Ta redukcja sposobu dofi-» nlowania wynika stąd, że przyczyna choroby, jak wspomniano, jest na ogół złożona i jak dotąd rzadko kiedy dobrze poznana.

2f1awisko dryftu definlc.1l zespołu chorobowego

Rozwój medycyny powoduje stałe zmiany definicji zespołów chorobowych. Przykładem może być definicja reumatoidalna zapalenia stawów. IlustruA&to poniższy rysunek

A - Zbiór ohorych u których rozpoznawano reumatoidalne

zapalenie stawów na podstawie klasycznych cech klinicznych

B - Chorzy u których przyjmowano rozpoznanie jako prawdopodobne wobeo występowania niektóryoh objawów

C - Zbiór chorych u których należy rozpoznać r.z.s. po włączeniu do kryterium definiującego wyników badań serologicznych*

W świetle poprzedniej definicji u chorego X nie rozpoznawano r.z.s. Po wprowadzeniu nowej definicji u chorego tego należałoby rozpoznać to schorzenie.


Cechy definiujące a kryteria diagnostyczne jĄ>pis choroby

Od oech definiujących należy odróżniać tzw. kryteria diagnostyczne i cechy opisujące /opis ohoroby, opis obrazu klinicznego/i Otóż jeśli u chorego zostaną stwierdzone cechy definiujące Jakiejś ch«roby, to ustanawia to rozpoznanie. Cechy definiujące często są Jednak trudno dostępne. Tak np. cechy anatomiczne są czasem niedostępne przeżyciowo. Potwierdzenie Istnienia cech definiujących często wymaga badań niebezpiecznych dla pacjenta, często dostępnych tylko w niektórych wysoko wyspecjalizowanych ośrodkach, często badań bardzo drogich. Rozpoznanie opiera się wtedy na cechach wygodniejszych, zwanych kryteriami diagnostycznymii Stwierdzenie kryteriów diagnostycznych Jakiejś choroby, pozwala na domyślanie się, że w danym przypadku najprawdopodobniej istnieją również cechy definiujące;

Cechy definiujące i kryteria diagnostyczne stanowią tylko część wszystkich nienormalnych zjawisk obserwowanych w danej chorobie. Co więcej, są to cechy, które na ogół można stwierdzić dopiero po powzięciu podejrzenia danego stanu patologicznego i wykonaniu ukierunkowanych badań dodatkowych. Podejrzenie danego stanu patologicznego ustala się natomiast na podstawie tej części zjawisk chorobowych, które uzyskuje się z wywiadu i badaniem fizykalnym.

Można więc wprowadzić następujące określenia: wszystkie nienormalne zjawiska obserwowane w danej chorobie /skargi, objawy, nieprawidłowe wyniki badań/ będziemy nazywali zbiorem

y.

W zbiorze tym będziemy wyróżniać podzbiory S, K, D. Zbiór 3 jest zbiorem cech na tyle specyficznych, że możliwe Jest powzięcie podejrzenia danej choroby. Zbiór S jest zawarty w zbiorze Y. Zbiór K obejmuje cechy uzyskiwane głównie drogą badań dodatkowych tworzących kryteria diagnostyczne tego schorzenia. Jest on zawarty w zbiorze S. Część zbioru K określona jako D zawiera cechy tak specyficzne, że wchodzą one w skład aktualnej definicji danego stanu patologicznego.


Należy Jednak przy tym pamiętać, że pewien stan patologiczny może być objawem innego stanu patologicznego* Tak więc wiele stanów patologicznych ma swoje "stany nadrzędne". Innymi słowy wiedza medyczna, określa na zbiorach Y-j... 3^... Yn pewne relacje ^podrzednoioi —••nadrzędności "^ • Ilustruje to ryc inal

Ta struktura hierarchiczna dla różnych zagadnień ma różną iloźć pięter. Nie ma rozłącznego podporządkowania stanów niższego piętra stanom nadrzędnym.

Zasady ustalania rozpoznania

Wnioskowanie diagnostyczne ma w ogólnym zarysie następujący przebieg:

1/ Początkowych danych dostarcza wywiad i badanie fizykalne pacjenta.

2/ Lekarz wykorzystując swą wiedzę medyczną wysuwa na tej podstawie hipotezę lub kilka konkurencyjnych hipotez diagnostycznych /tzw. "podejrzenia"/*

3/ W następnym etapie dokonuje się badań sprawdzających wysunięte hipotezy. Sprawdzanie hipotez rozpoczyna się od hipotezy najbardziej prawdopodobnej. Zasada ta zmniejsza koszt i skraca czas badań. Czasem Jednak konieczne Jest rozpoczęcie od sprawdzenia podejrzenia stanu patologicznego, który w szybkim ozasie może staó się groźny dla pacjenta. Gdy czynnik czasu odgrywa dużą rolę, można prowadźić" badania sprawdzające Jednooześnie kilka hipotez.

4/ Gdy podejrzenie zostanie potwierdzone, lekarz ooenia, czy rozpoznana choroba tłumaczy wszystkie zjawiska patologiczne obserwowane u danego chorego. Jeśli rozpoznany stan patologiczny wyjaśnia istniejące zmiany, to na ogół sprawdzanie innych początkowo powziętych podejrzeń jest niepotrzebne;

5/ Ponieważ niektóre stany patologiczne same w sobie mogą być tylko objawem jakiś innych nadrzędnych schorzeń /np. odma opłucnowa, tzw. "ostry brzuch", cukrzyca/, lekarz musi podejrzewać je i sprawdzić, czy w danym przypadku wchodzą one w grę. Ze względu na potrzeby lecznicze zadowala się on jednak często takim niekompletnym /objawowym/ rozpoznaniem, gdyż wystarcza to do wyznaczenia postępowania.

6/ Jeśli rozpoznane stany patologiczne nie tłumaczą niektórych objawów i wyników badań stwierdzonych u chorego, to lekarz sprawdza następne z poprzednio wysuniętych podejrzeń dążąc do ustalenia schorzeń współistniejących. Gromadzone wyniki badań mogą uzasadniać zarzucenie wysuniętych pierwotnie podejrzeń i sformułowanie nowych.

Dokładniejszego omówienia wymaga etap trzeci, kiedy to porównując uzyskany u chorego obraz nozograficzny /zbiór X/t ze znanymi opisami chorób /zbiory Y-... Y,. .. Y / następuje potwierdzenie lub odrzucenie pewnej hipotezy diagnostycznej.

Najogólniej biorąc, zasada ustanowienia pewnego rozpoznania Y. sprowadza się do konieczności wykazania w zbiorze X cech ze zbioru Di pewnej choroby Y^. Muszą być tutaj jednak uwzględnione różne rodzaje definicji chorób. W zależności od typu definicji weryfikowanego podejrzenia choroby można wyróżnić kilka typów wnioskowania przeprowadzanego na tym etapie.

Dla stanów zdefiniowanych anatomlcznie z dostępną cechą definiującą /np. złamanie kończyny/ typ wnioskowania jest prosty, determistyczny. Należy wykazaJ -schę definiującą.

Dla stanów zdefiniowanych anatc-nicznie, dla których jednak cecha definiująca ma charakter ukryty /np. zawał mięśnia sercowego, wada zastawkowa serca/ wnioskowanie ma charakter szacowania prawdopodobieństwa występowania cechy definiującej wg innyclł6ech obrazu nozograficznego. Sprowadza się to do tego samego typu wnioskowania Jak dla zespołów objawów zdefiniowanych w sposób złożony. Wnioskowanie to można nazwać skrótowo rozpoznawaniem wzorca.

Dla stanów zdefiniowanych przyczynowo,wnioskowanie często sprowadza się do rozpoznawania wzorca. Czasami istnieje Jednak możliwość wnioskowania ex Juvantibus /wg efektu uzyskanego leczeniem skierowanym przeciwko domniemanemu czynnikowi etiologicznemu/. Często można przy tym uwzględnić dane o łańcuchu zdarzeń poprzedzającym rozwój aktualnego obrazu klinicznego /dane o chorobach przebytych, zaistniałych ekspozycjach/.

Tak więc w praktyce rozpoznawanie stanów zdefiniowanych anatomicznie oraz stanów zdefiniowanych przyczynowo sprowadza się w końcu do rozpoznania wzorca, czyli tego typu wnioskowania Jakie Jest realizowane przy rozpoznawaniu zespołu objawów zdefiniowanego w sposób złożony.

W zależności od tego czy złożony zespół objawów zdefiniowano w sposób precyzyjny /monotetyczny patrz wyżej/ czy też Jedynie w sposób politetyczny zasada rozpoznawania wzorca Jest różna.

Jeśli definicja lub kryterium diagnostyczne danego stanu patologicznego ma charakter monotetyczny, to rozpoznanie można ustalić przez rozwiązanie prostego logicznego problemu polegającego na stwierdzeniu istnienia lub nieistnienia pewnych ceoh, które tworzą to kryterium lub definicję. Przykładem może być rozpoznawanie cukrzyoy w oparciu o stwierdzenie nieprawidłowej krzywej tolerancji glukozy. Innym przykładem może być rozpoznanie bloku przedsionkowo-komorowego w oparciu o stwierdzenie definiującego zespołu cech elektrokardiograficznych.

Jeżeli definicja danego stanu patologicznego określa Jedynie cechy konieczne, a nie określa cech wystarczających dla stwierdzenia darego stanu patologicznego, to rozpoznanie powinno się ustalić następująco: najpierw stwierdza się obecność cech koniecznych dla rozpoznania danego schorzenia, a następnie powinno się ustalić grupę schorzeń, które należy rozpatrzyć. Innymi słowy powinno się ustalić inne podejrzenia chorób. Wśród tej grupy sohorzeń usiłujemy wykluczyć te choroby, których istnienie Jest niemożliwe wobec zmian patologicznych stwierdzonych u chorego. Wykluczenie pojedynczego schorzenia polega na wykazaniu nieobecności którejkolwiek z eech koniecznych dla rozpoznania danego stanu patologicznego. Jeśli uda się wykluczyć wszystkie inne podejrzenia, można Już rozpatrywanie schorzenia rozpoznać. Jeśli Jednak pozostanie nam pewna grupa schorzeń, których wykluczyć się nie udało, to należy wśród nich dokonać analizy probabilistyezno-statystycznej. Taki właśnie schemat rozpoznawania spotyka się w diagnostyce medycznej bardzo często.

Przykładem może być różnicowanie stanów śpiączkowych. Podejrzewamy np. śpiączkę cukrzycową. Ustalamy, czy obecna Jest acetonemia /acetonuria/, kwasica metaboliczna /zasób zasad < 25 mict/1 /, niewyrównania cukrzyca /glikemia > mo mg% /* Wykonujemy również inne badania, takie Jak RN, stężenie kreatyniny w surowicy krwijpCC^, które pozwalają na wykluczenie innych przyczyn śpiączek. Ponieważ najczęściej wszystkich stanów śpiączkowych nie da się wykluczyć, wśród pozostałej grupy schorzeń wykonujemy analizę probabilistyczną. Ooniamy, który stan śpiączkowy Jest najbardziej prawdopodobny wobec zmian stwierdzonych u chorego.

Pozostaje do omówienia sytuacja, gdy stan patologiczny Jest zdefiniowany w sposób ogólnie określony przez trzeci typ definicji /patrz str. 1S /. Otóż rozpoznanie polega wtedy na przeprowadzeniu analizy probabilistycznej wśród wszystkich podejrzeń, których nie można wykluczyć, a więc wśród wszystkich tych podejrzeń, których definic.i nie wskazują cech koniecznych dla ich rozpoznania Jak i tych podejrzeli, dla których wykazano cechy konieczne dla ich istnienia, lec dla których nie określone są cechy wystarczające dla ich rov oznania*

nie ,

Dokonane powyżej uściślenia <"są Jeszcze wystarczające dla algorytmicznego odtwarzania naturalnego sposobu rozpoznawania chorób. Mianowicie do tej pory zakładaliśmy, że znane są zbiory S, K, D, rozpatrywanych stanów patologicznych, oraz wartości wszystkich występujących w nich cech ustalone u diagnozowanego pacjenta.



Podkreślono Już, że w diagnostyce medycznej z oczywistych względów prakseologicznych, ekonomicznych oraz w dużej mierze z uwagi na to, że wiele badań obciąża chorego ryzykiem powikłań, wykonuje się Jedynie te badania, które pozwalają na zróżnicowanie podejrzeń chorobowych i to na ogół tych podejrzeń które wydają się być najbardziej prawdopodobne.

Co więcej Jeżeli się przyjrzeć bliżej procesowi weryfikowania hipotez diagnostycznych, to daje się zauważyć, że w trakcie sprawdzania pojedynczego podejrzenia nie wykonuje się od razu wszystkich badań, Jakie przewiduje dany zbiór definiujący lub zbiór K.

Jest to możliwe dzięki następującej prawidłowości. Rozpatrujemy Jakiś stan patologiczny, którego definicja ma charakter monotetyczny. W praktyce rozpoznanie nie ustala się Jednak -przez wykazanie cech definiujących, gdyż są one zbyt trudne do ustalenia lub zbyt mocno obciążają pacjenta. Na co dzień ustala się rozpoznanie w oparciu o kryteria diagnostyczne złożone z Ł uychcech noszące ogólnie biorąc charakter por litetyczny. W takich sytuacjach zdarza się często, że dla niektórych chorych pewne cechy politetycznego zestawu przybierają takie wartości, że stanowią one pewne monotetyczne kryterium diagnostyczne.

Rozpatrzmy to na przykładzie cukrzycy OcaT schorzeniem zdefiniowanym w oparciu o stwierdzenie nieprawidłowej tolerancji glukozy. Jeśli oznaczać poziom cukru w moczu i glikemię na czczo, to stwierdzenie cukromoczu lecz nie stwierdzenie na czczo glikemii powyżej 1fO mg# sprawy u. „yjainia. Dla wykluczenia cukromoczu nerkowego trzeba si^^ąć" do cechy definiującej, to znaczy do wykonania testu tolerancji glukozy. Jeśli z Jakiś wzglęu . wykonanie tego badania just niemożliwe, to można się jedynie zastanawiać, jakie jest prawdopodobieństwo występowania u danego chorego cukrzycy, a jakie cukromoczu nerkowego. Odmienna sytuacja zachodzi, gdy stwierdzamy cukromocz i prócz tego glikemię na czczo większą niż 140 mg%. Taki zestaw cech jest kryterium wystarczająco pewnym dla rozpoznania cukrzycy. Wykorzystanie tej prawidłowości ma olbrzymie znaczenie dla algorytmizacji rozpoznawania lekarskiego. Umożliwia to bowiem postawienie rozpoznania w większości przypadków w opar-oiu o prosty model deterministyczny. Naturalnie określenie, które zestawy wartości cech stanowią pewne, monotetyczne kryteria diagnostyczne, jest możliwe jedynie na gruncie wiedzy medycznej. Dla określenia tych kombinacji cech trzeba dokonać szczegółowej analizy postępowania i jakoś zależności te zapisywać.

Niezmiernie ważne jest więc poznanie sposobu zapisu optymalnego postępowania sprawdzającego konkretną hipotezę diagnostyczną. Takie optymalne ciągi postępowania diagnostycznego są opisywane w podręcznikach lekarskich i odpowiednich publika-cjach,Szkolenie lekarzy w dużej mierze polega właśnie na zdobywaniu wiadomości pozwalających na właściwy wybór dalszego postępowania diagnostycznego*

Ogólną strategia diagnostyczną

Po postawieniu wstępnych hipotez diagnostycznych możliwe jest:

1/ Badanie w kierunku schorzeń najbardziej prawdopodobnych. 2/ Badanie w kierunku schorzeń najbardziej groźnych. Ta druga zasada, jeśli użyć terminologii z teorii podejmowania decyzji może być nazwana zasada ininlmax. czyli zasada, która minimalizuje maksymalną stratę. Innymi słowy jest to strategia -która dąży do tego aby w sytuacji gdy zajdzie najgorsza ewentualność straty były najmniejsze.

Ścisłe stosowanie się do zasady minimax prowadzi do niepotrzebnych badań, fałszywie dodatnich rozpoznań, niepotrzebnego leczenia w skrócie do tzw. overdiagnos;Ls. Prowadzi do stanowiska typu: "jeśli są wątpliwości to raczej rozpoznać".
Ogólną strategią którą należałoby więc zalecać" Jest zasada pośrednia między strategiami 1 i 2. W terminologii teorii podejmowania decyzji można ją nazwać* "maksymalizacją spodziewanych korzyści". Formalizacja tej strategii na polu medycyny jest trudna, gdyż tzw. "korzyści" są trudno wymierne.

Zasady budowy siatek czynności /organigrąmów/

Logikę postępowania diagnostycznego bądź terapeutycznego opisuje się w podręcznikach medycznych w sposób narracyjny. Bardziej precyzyjnie można ją przedstawić w postaci tzw. siatki czynności.

Elementami takich siatek są operatory, testy, etykiety oraz nakazy wykonania bądź operatora, bądź testu.

Operatorami są wszystkie czynności takie, jak wykonanie jakiegoś badania, zadanie określonej grupy pytań. Są one obrysowane prostokątami*

Test podaje wybór drogi postępowania w zależności od spełnienia lub niespełnienia określonego w nim warunku i oznakowany jest figurą w kształcie podobnym do rombu. Etykietami określa się miejsca przekazanie do innych siatek, początek i koniec działania oraz wnioski końcowe. Etykiety można oznaczać np. kołem lub owalem. Za pomocą siatek czynności wygodnie jest zapisywać nie tylko kolejność i uwarunkowanie wykonania badań dodatkowych, lecz również zasady wnioskowania deterministycznego obowiązujące przy sprawdzaniu danego podejrzenia. Również postępowanie terapeutyczne można w sposób ścisły opisywać za pomocą takich siatek.



Przykładowa siatka czynności, jakie należy wykonać w wypadku powzięcia podejrzenia oukrzyoy, jest przedstawiona na kolejnym rysunku.





Pobieranie 45.02 Kb.





©absta.pl 2020
wyślij wiadomość

    Strona główna