Polski związek szachowy



Pobieranie 15.5 Kb.
Data07.05.2016
Rozmiar15.5 Kb.

POLSKI ZWIĄZEK SZACHOWY


ul. Aleje Jerozolimskie 49, 00-697 Warszawa

Wniosek o przyznanie licencji na uprawianie dyscypliny SZACHY

Imię i nazwisko




Data i miejsce urodzenia




Adres zamieszkania



Miejscowość




Kod Pocztowy




Województwo




Kod Województwa




Telefon / e-mail




Wypełnia__Klub_wnioskodawcy'>Wypełnia__zawodnik'>Wypełnia

zawodnik

Zobowiązuję się do przestrzegania postanowień statutów i regulaminów Polskiego Związku Szachowego i Wojewódzkiego Związku Szachowego, uczestnictwa we współzawodnictwie sportowym, wykonywania przewidzianych odrębnymi przepisami obowiązków zawodnika, przestrzegania warunków uprawiania dyscypliny szachy oraz poddania się odpowiedzialności dyscyplinarnej.


.................................. ................................................

Data wypełnienia wniosku: Czytelny podpis zawodnika/zawodniczki



Wypełniają ustawowi przedstawiciele

(dot. niepełnoletniego wnioskodawcy)

Wyrażam(y) zgodę na uprawianie dyscypliny szachy.

(czytelne dane ustawowych przedstawicieli oraz podpisy)



Wypełnia

Klub wnioskodawcy

Opinia klubu dotycząca wniosku o przyznanie licencji na uprawianie dyscypliny szachy.

……………………………………………………………………………………………………


………………….

....................................................... .......................................

Klub Pieczęć i podpis


Wypełnia

WZSzach

Opinia WZSzach dotycząca wniosku o przyznanie licencji na uprawianie dyscypliny szachy.

……………………………………………………………………………………………………


………………….

....................................................... .......................................

WZSzach Pieczęć i podpis


Adnotacje PZSzach

Polski Związek Szachowy przyznał zawodnikowi licencję nr …………………



............................................................

Data decyzji i podpis upoważnionego przedstawiciela





©absta.pl 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna