Skierowanie na badanie molekularne
P RACOWNIA GENETYKI ZAKŁAD DIAGNOSTYKI HEMATOLOGICZNEJ INSTYTUT HEMATOLOGII I TRANSFUZJOLOGII
ul. I. Gandhi 14, 02-776 Warszawa tel. (22) 3496-594, fax (22) 3496-171,
genetyka@ihit.waw.pl, Nr ew.2835
Imię i nazwisko chorego: Płeć: K □ M □
PESEL:
Data urodzenia:
Ośrodek kierujący (nazwa poradni, adres, tel., pieczęć)
|
Rozpoznanie ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………….……………………………….
Kod ICD10 .............
|
□ krew □ szpik
WBC .......................................................
kom. patol.(%, rodzaj) ............................
monocyty (%) .........................................
|
□ do diagnostyki (PCR, RT-PCR, nested PCR) Leczenie □ Allo-HSCT
□ ocena choroby resztkowej (RQ-PCR, nested PCR) □ TKI (jaki) ………………………...……
□ bankowanie □ Inne (jakie) ……………………………
|
AML
□ AML1-ETO t(8;21)
□ MLL-AF4 t(4;11)
□ CBFB-MYH11 inv(16) □ PML-RARA t(15;17) □ mutacja FLT3-ITD
|
□ mutacje c-KIT
□ mutacja MLL-PTD
□ mutacje NPM1
□ mutacje CEBPA
□ BAALC
|
B-ALL
□ BCR-ABL t(9;22) p190
□ BCR-ABL t(9;22) p210
□ TEL-AML1 t(12;21)
□ E2A-PBX1 t(1;19)
□ MLL-AF4 t(4;11)
|
ALL Ph(-)
□ Diagnostyka, identyfikacja
jednego markera Ig/TCR
□ Monitorowanie Ig/TCR
|
T-ALL
□ MLL-AF4 t(4;11)
□ SIL-TAL1 del(1)
|
Przewlekłe Choroby Mieloproliferacyjne
□ multiplex PCR BCR-ABL (p210, p190, p230)
□ BCR-ABL t(9;22) p210
□ BCR-ABL t(9;22) p190 □ mutacje KD BCR-ABL
□ BCR-ABL t(9;22) p230 □ mutacja MPL W515K/L
□ ETV6-PDGFRB t(5;12)
□ FIP1L1-PDGFRA del(4)
□ mutacja JAK2 V617F Mastocytoza
□ mutacje CALR □ mutacje c-KIT
|
NHL
□ BCL2-IGH t(14;18)
□ hipermutacje genów IgVH
□ BCL1-IGH t(11;14)
□ IGHV 3-21
□ mutacja MYD88 L265P
□ ekspresja ZAP-70
|
Monoklonalność
□ TCRB, TCRG, TCRD
□ IGH, IGK, IGL
|
Hemochromatoza
□ mutacje HFE (eksony 2 i 4)
□ mutacje HFE (ekson 3)
|
Czerniak, różnicowanie białaczki włochatokomórkowej
□ mutacja BRAF V600E (świeża tkanka)
□ mutacja BRAF V600E (bloczek parafinowy)
|
MATERIAŁ:
□ Krew obwodowa: 10 ml, probówka z EDTA □ Węzeł chłonny: fragment (0.9% NaCl, temp. 4°C)
□ Szpik kostny: 2 ml, probówka z EDTA □ Inny ………………………
Wymieszać! Dostarczyć do 2 godz. od pobrania do godz. 11.00
|
Dyrektor (podpis, pieczątka)*
|
Lekarz (podpis, pieczątka, tel/fax, e-mail) Data …………..….
|
Główny Księgowy (podpis, pieczątka)*
|
Data ……………..
Czytelny podpis osoby pobierającej Godzina ………….
|
Czytelny podpis osoby przyjmującej materiał Data…………. Godzina………….
| *Dotyczy jednostek spoza IHiT Prosimy załączyć ewentualne wyniki cytometrii przepływowej, cytochemii, badania histopatologicznego
|