Pracownia genetyki zakład diagnostyki hematologicznej

Data urodzenia:

Ośrodek kierujący (nazwa poradni, adres, tel., pieczęć)

…………………………………………………………….……………………………….

Kod ICD10 .............

WBC .......................................................

kom. patol.(%, rodzaj) ............................

monocyty (%) .........................................

□ ocena choroby resztkowej (RQ-PCR, nested PCR) □ TKI (jaki) ………………………...……

□ bankowanie □ Inne (jakie) ……………………………

□ AML1-ETO t(8;21)

□ MLL-AF4 t(4;11)

□ CBFB-MYH11 inv(16) □ PML-RARA t(15;17) □ mutacja FLT3-ITD

□ mutacje c-KIT

□ mutacja MLL-PTD

□ mutacje NPM1

□ mutacje CEBPA

□ BAALC

□ BCR-ABL t(9;22) p190

□ BCR-ABL t(9;22) p210

□ TEL-AML1 t(12;21)

□ E2A-PBX1 t(1;19)

□ MLL-AF4 t(4;11)

□ Diagnostyka, identyfikacja

jednego markera Ig/TCR

□ Monitorowanie Ig/TCR

□ MLL-AF4 t(4;11)

□ SIL-TAL1 del(1)

□ multiplex PCR BCR-ABL (p210, p190, p230)

□ BCR-ABL t(9;22) p210

□ BCR-ABL t(9;22) p190 □ mutacje KD BCR-ABL

□ BCR-ABL t(9;22) p230 □ mutacja MPL W515K/L

□ ETV6-PDGFRB t(5;12)

□ FIP1L1-PDGFRA del(4)

□ mutacja JAK2 V617F Mastocytoza

□ mutacje CALR □ mutacje c-KIT

□ BCL2-IGH t(14;18)

□ hipermutacje genów IgVH

□ BCL1-IGH t(11;14)

□ IGHV 3-21

□ mutacja MYD88 L265P

□ ekspresja ZAP-70

□ TCRB, TCRG, TCRD

□ IGH, IGK, IGL

□ mutacje HFE (eksony 2 i 4)

□ mutacje HFE (ekson 3)

□ mutacja BRAF V600E (świeża tkanka)

□ mutacja BRAF V600E (bloczek parafinowy)

□ Krew obwodowa: 10 ml, probówka z EDTA □ Węzeł chłonny: fragment (0.9% NaCl, temp. 4°C)

□ Szpik kostny: 2 ml, probówka z EDTA □ Inny ………………………

Wymieszać! Dostarczyć do 2 godz. od pobrania do godz. 11.00

Data ……………..

Czytelny podpis osoby przyjmującej materiał Data…………. Godzina………….