Program usprawniania pacjenta ze zmianami zwyrodnieniowymi śCIĘgna achillesa



Pobieranie 38.03 Kb.
Data07.05.2016
Rozmiar38.03 Kb.
PROGRAM USPRAWNIANIA PACJENTA ZE ZMIANAMI ZWYRODNIENIOWYMI ŚCIĘGNA ACHILLESA

Monika Tiffert

Ścięgno piętowe (Achillesa) jest największym, a zarazem najmocniejszym ścięgnem człowieka, o średniej długości 6cm. Za jego pośrednictwem mięsnie łydki (miesień brzuchaty i mięsień płaszczkowaty)przyczepiają się do guza kości piętowej (1, 5, 6). Oba te mięśnie odpowiadają za zgięcie podeszwowe stopy, jednocześnie mięsień dwubrzuścowy działa z racji swoich przyczepów bliższych na tylnej powierzchni kłykci kości udowej jako zginacz kolana. Przy wyprostowanym kolanie mięsień brzuchaty łydki jest najbardziej skutecznym zginaczem podeszwowym (5, 6). Mięsień płaszczkowaty przebiega tylko przez staw skokowo – goleniowy i skokowo-piętowy, i przy zgiętym kolanie jest bardziej skutecznym zginaczem podeszwowym niż mięsień brzuchaty łydki (5,6). Mięsień płaszczkowaty i dwie głowy mięśnia brzuchatego łydki tworzą mięsień trójgłowy łydki. Przenoszona przez ścięgno piętowe siła mięśnia trójgłowego łydki zgina podeszwowo stopę, przyciska ja do podłoża, unosi ciało na końce palców i odrywa pietę od podłoża, przez co odgrywa zasadnicza rolę w mechanizmie chodu, biegów, skoków. (1,5)

Ścięgno piętowe jest łatwo dostępne ocenie przez skórę z racji swego powierzchownego położenia. Pokryte jest jedynie cienką warstwą tkanki podskórnej i skórą. Według Curwina ścięgna są podobnie zbudowane jak więzadła ale dystalne części są większe i lepiej rozwinięte niż części proksymalne (3). Chrząstka włóknista ścięgna Achillesa jest grubsza niż w jakimkolwiek innym ścięgnie stopy. Wiąże się to z ruchomością stopy na którą pozwala przyczep, a która jest niezbędna ze względu na możliwość ruchu stopy w trzech wymiarach. Okolica 2-5cm ponad przyczepem do kości piętowej jest powszechnie uważana za strefę najsłabszego ukrwienia i najczęstsze umiejscowienie zapalenia w ścięgnie Achillesa(5,3).

Ścięgno Achillesa „nie lubi” bezczynności. Nieużywane traci swoje właściwości elastyczne i staje się bardziej podatne na uszkodzenia. Tak jak wszystkie tkanki mięśni szkieletowych zanikają przy spadku obciążenia, zmniejsza się w nich ilość kolagenu i wiązań krzyżowych, tkanki stają się słabsze strukturalnie i budulcowo. Choroby ścięgna Achillesa częściej występują w krajach, gdzie przeważa praca siedząca a rzadziej tam, gdzie dominuje praca fizyczna (np. Chiny). Chociaż choroby oraz urazy ścięgna Achillesa najczęściej dotyczą sportowców wyczynowych, osoby zazwyczaj prowadzące siedzący tryb życia, nagle rozpoczynające intensywny trening, również mogą znaleźć się w grupie ryzyka (5, 8).

Dodatkowymi czynnikami sprzyjającymi degeneracji ścięgna Achillesa są choroby układowe: gruczolaki przysadki mózgowej, nadczynność tarczycy, cukrzyca, dna moczanowa, oraz toczeń trzewny (1).

Uszkodzenie ścięgna Achillesa wiąże się przede wszystkim z sumowaniem się mikrourazów działających na ścięgno objęte jednym z powyższych procesów chorobowych. Dochodzi do nich często w sytuacji przeciążenie mięśnia trójgłowego łydki (1, 6). Patologiczne napięcia i naprężenia występujące w czasie gwałtownych skoków, biegów czy dźwigania ciężarów nierzadko doprowadzają do sumowania się mikrourazów i sprzyjają powstawaniu miejscowych stanów zapalnych (1, 6, 8) które wraz ze stopniem nasilenia i częstości doprowadzają do sytuacji kiedy ścięgno nie może ulec samoistnej naprawie. Przeciążenia są częste we współczesnym sporcie z powodu nadmiernych przyrostów siły ćwiczonych mięsni bez odpowiedniego zadbania o ich uelastycznienie (stretching). Według danych opartych na badaniach epidemiologicznych na populacji amerykańskiej wynika, że choroba głównie dotyczy osób uprawiających dziedziny sportowe w których wymagane jest skakanie oraz obracanie się. Najczęściej patologia ta dotyczy piłkarzy nożnych, ręcznych, koszykówkę, tenis a także biegaczy, skoczków i akrobatów. Z tego powodu wielu autorów nazywa ten patologiczny stan – „chorobą olimpijska”. (1, 5)

Do zmian zwyrodnieniowych dochodzi często bardzo wcześnie bo już w wieku 25-30 lat. Ból umiejscowiony jest najczęściej w połowie przebiegu ścięgna. Występuje najczęściej rano, powiązany jest często ze sztywnością Achillesa. Chód staje się bolesny, nieestetyczny przy podparciu we wszystkich fazach całą płaszczyzną podeszwy. Ostre stany zapalne ściegna mogą objawiać się również mocnym obrzękiem a niekiedy również odgłosem „skrzypienia śniegu”. Odpoczynek może zmniejszać dolegliwości bólowe, jednak po obciążeniu ścięgna ból najczęściej powraca. W fazie przewlekłej dolegliwości bólowe mogą występować w sposób ciągły.



Klasyfikacja przeciążeniowych urazów ścięgna Achillesa:

  • Zapalenie ościęgnej (patologiczny wpływ ościęgnej na ścięgno przy czym samo ścięgno pozostaje zdrowe)

  • Zwyrodnienie ścięgna (degeneracja i uszkodzenie tkanki – zmiany degeneracyjne i możliwe częściowe zerwanie)

  • Zapalenie ościęgnej ze zwyrodnieniem ścięgna (zmiany degeneracyjne w ścięgnie wraz z procesem zapalnym w ościęgnej)

  • Zapalenie przyczepu ścięgna (początkowo zapalenie oscięgnej, przechodzące w dystalne zwyrodnienie ścięgna z martwicą i zwapnieniem)

  • Zapalenie kaletki zapiętowej (odrębna jednostka chorobowa charakteryzująca się bólem do przodu od ścięgna, tuż ponad przyczepem na kości piszczelowej)

Na leczenie ostrego zapalenia ścięgna Achillesa składają się : odpoczynek (przerwanie treningów), zmniejszenie obciążeń ścięgna przy chodzeniu (kule), stosowanie zimnych okładów celem zmniejszenia obrzęku i bólu, noszenie obuwia z podwyższonym obcasem (8).

Zmianom tym, powodującym osłabienie wydolności ścięgien, można do pewnego stopnia zapobiegać lub opóźniać ich przebieg poprzez regularne ćwiczenia . Ścięgno jak wszystkie inne tkanki mięśniowo – szkieletowe, pod wpływem zwiększonego wysiłku powiększa się i przerasta. W połączeniu z odpowiednio dawkowanym stretchingiem doprowadza to do zwiększenia rozciągliwości i wzrostu wytrzymałości na większe obciążenia (5). Wielu autorów bardzo uważnie przyjrzało się czynnikom, które mogą mieć wpływ na rozwój zmian degeneracyjnych ścięgna takim jak: przebiegany dystans w trakcie ćwiczeń, anatomiczne ustawienia kończyny dolnej oraz mechaniczne korelacje związane z rodzajem obuwia oraz przyczepów aparatu ruchu. U sportowców zawodowych konieczna jest zmiana metodyki treningu (zmiana podłoża, mniejsze obciążenia dynamiczne, odpowiednio dawkowany odpoczynek, odnowa biologiczna).

Jeżeli dolegliwości mimo to utrzymują się, z reguły stosuje się miejscowe podanie leków przeciwzapalnych oraz zastosowanie bezwzględnego unieruchomienia (dawniej gips, teraz zazwyczaj orteza). Badania donoszą, że kuracja przez miejscowe, precyzyjne podanie endogennych (pochodzących od pacjenta) czynników wzrostu daje bardzo wysoką skuteczność (rzędu ok. 95 – 98%).  Czynniki wzrostu czyli ziarnistości alfa - magazyny substancji białkowych znajdujące się w najmniejszym elemencie morfotycznym obecnym w krwioobiegu – płytkach krwi. Ich szczególną cechą jest przyleganie do uszkodzonych miejsc w organizmie, gdzie hamują potencjalne krwawienie i zapoczątkowują procesy naprawcze (2).

Z PRAKTYKI GABINETU:

Pacjent lat 44, amatorsko uprawiający kolarstwo górskie (grupa BodyDry Airco Team).

Diagnoza: przewlekły stan zapalny ścięgna Achillesa.

Objawy: ból i sztywność okolicy ścięgna rano oraz po intensywnym treningu rowerowym

Aby precyzyjnie ustalić program usprawniania, przeprowadzono dokładne badanie. Sprawdzono:

- długość kończyn dolnych (ewentualny skrót)

- asymetrię miednicy (asymetrie mogą wywierać nierównomierne napięcia w ścięgnie)

- szpotawość/koślawość piszczeli i kości piętowej

- zaburzenia w obrębie stawów stopy (płaskostopie podłużne, poprzeczne)

- elastyczność i siłę mięśnia brzuchatego oraz płaszczkowatego

- bierne ruchy stawu biodrowego, kolanowego, skokowo - goleniowego, skokowo - piętowego, stępowego i reszty stopy

- stan nerwu łydkowego (ewentualne zablokowania, sklejenia również mogą sugerować stan zapalny ścięgna Achillesa)

- badanie palpacyjne

Na podstawie wywiadu z pacjentem oraz testów manualnych wykluczono istnienie dysfunkcji:

- mięśniowych (np. powysiłkowe uszkodzenie mięśnia brzuchatego łydki, zerwanie przyśrodkowej głowy, zerwanie mięśnia piszczelowego, zapalenie innych ścięgien, zapalenie kaletki podpiętowej, zapalenie powięzi podeszwowej, uwięźnięcie nerwu łydkowego)

- kostnych (zapalenie okostnej kości piętowej, zapalenie wyrostka piętowego, deformacja Haglanda – wystająca guzowatość kości piętowej)

- układowych (zapalenie stawów – rzs, zysk, gruźlica, cukrzyca, guzy ścięgna Achillesa)

PROGRAM FIZJOTERAPII

Fizjoterapia w leczeniu zmian chorobowych ścięgna Achillesa powinna być ściśle związana z fazą rozwoju schorzenia. Największym problemem jest określenie w jakim stadium znajduje się zmieniona tkanka. Najłatwiej ustalić przebieg schorzenia w fazie ostrej – znamy początek i przebieg choroby. Problematycznie wygląda sytuacja w stanach przewlekłych, które mogą trwać kilka do kilkunastu tygodni (a nawet miesięcy). Niektórzy autorzy uważają, iż w stanach przewlekłych gojenie samoistne może nie występować a ścięgno jest nieustająco uszkadzane. Przy braku pewności, można rozpocząć leczenie tak jak w fazie ostrej i szybko wdrażać następne etapy programu (3, 5).

Faza I usprawniania (ostra):

Zgodna z zasadą: zabezpieczenie, odpoczynek, lód, ucisk, uniesienie, zabiegi, leki.



  • Zastosowano zabezpieczenie: ścięgno Achillesa odciążono przez ustawienie stopy w niewielkim zgięciu podeszwowym (podpiętek 15mm)

  • Odpoczynek: zalecono ruch w odciążeniu – pływanie oraz na rowerze treningowym bez obciążenia

Zastosowane zabiegi z zakresu fizykoterapii:

  • Ultradźwięki – pulsacyjnie (aby uniknąć efektów termicznych). Ultradźwięki wzmagają syntezę kolagenu, poprawiają szybkość gojenia ran i zwiększają rozciągliwość gojącego się ścięgna.

  • Fonoforeza z maściami przeciwzapalnymi

  • Prądy wysokiego napięcia HVPC (Prąd wysokonapięciowy jest to jednofazowy prąd impulsowy, w którym bliźniacze impulsy o czasie trwania krótszym od 0,1 ms, powtarzane są z częstotliwością od 1 do 100 Hz. Zastosowanie do stymulacji tak krótkiego czasu impulsu wymaga wytworzenia wysokiego napięcia (do 500V) w celu powstania odpowiedniego prądu wywołującego stymulację nerwów. W tkance powstaje bardzo mały prąd średni 1,2-1,5 mA, dzięki czemu nie ma niebezpieczeństwa powstawania uszkodzeń elektrochemicznych w skórze. Terapia prądem wysokonapięciowym stosowana jest szczególnie w leczeniu trudno gojących się ran, a także napięcia mięśniowego, obrzęku i w stymulacji mechanizmów krążenia) (4)

  • Mikroprądy (zwane są również przerywanym prądem stałym o niskim natężeniu). Charakteryzują się bardzo niską (do 1 mA) amplitudą prądu, nieodczuwalną przez pacjenta w czasie stymulacji. Mechanizm jego działania jest skomplikowany i nie do końca wyjaśniony. Jedna z hipotez wyjaśniających działanie mikroprądów mówi o tym, że przywraca on biologiczną równowagę niezbędną do pobudzenia procesów zdrowienia tkanek i w następstwie stymuluje procesy naprawcze w tkankach oraz powoduje zmniejszenie dolegliwości bólowych. Uważa się również, iż mikroprądy zwiększają produkcję ATP i wzmagają syntezę protein oraz aktywny transport aminokwasów)(4)

  • Biostymulacja laserowa (wpływa na przyspieszenie gojenia i hamuje procesy zapalne)

Zastosowane terapie i ćwiczenia:

  • Wczesna ćwiczenia czynne, prowadzone w granicach tolerancji bólowej, stymulujące krążenie, utrzymujące zakres ruchu (zgięcie grzbietowe, łagodne, bierne rozciąganie łydki z pomocą terapeuty)

  • Uruchamianie tkanek miękkich - celem pobudzenia krążenia.

  • Kinesiology Taping

  • Po każdej sesji fizjoterapeutycznej stosowano chłodzenie aparatem THERMOPRESS do miejscowej terapii zimnem – dla zmniejszenia reakcji zapalnej i minimalizowaniu dolegliwości bólowych

Faza II (gojenia) około 2-3 tydz. Usprawniania

Zastosowane zabiegi z zakresu fizykoterapii:

  • Ultradźwięki, HCPC, mikroprądy, laseroterapia

  • Chłodzenie – nadal użyteczne w celu zmniejszania objawów zapalnych oraz mikrorozerwań spowodowanych rozszerzaniem programu ćwiczeń.

Zastosowane terapie i ćwiczenia:

  • Uruchamianie stawów skokowo – goleniowych i skokowo – pietowych (terapia manualna)

  • Uruchamianie tkanek miękkich i struktur wokół ścięgna Achillesa oraz samego ścięgna i ościęgnej, masaż funkcyjny mięśnia trójgłowego łydki i ścięgna.

  • Neuromobilizacje nerwu łydkowego

  • Rozciąganie mięsni – brzuchatego łydki i płaszczkowatego z utrzymaniem neutralnej pozycji stawu skokowo – piętowego (stretching)

  • Wzmacnianie mięsni – siły, wytrzymałości , wydolności z uwzględnieniem tolerancji bólowej pacjenta. (ćwiczenia ekscentryczne i koncentryczne, maksymalne dozwolone obciążenie – konieczne dla pobudzenia zmian adaptacyjnych w tkance – około 30 powtórzeń nie powodujące bólu – wskazuje na zbyt małe obciążenie)

  • Ćwiczenia propprioceptywne – ważne we wszystkich etapach gojenia (7)

  • Zabezpieczenie – w tej fazie uniesienie pięty było nadal użyteczne dla zabezpieczenia ścięgna. W miarę postępów terapeutycznych było ono stopniowo zmniejszane.

  • Kinesiology Taping

  • Aktywność – zezwolono na powolny powrót do funkcjonowania w pełnym obciążeniu

Faza III (przewlekła)

Zastosowane zabiegi z zakresu fizykoterapii:

  • Ultradźwięki,laseroterapia.

  • Elektrostymulacja czynnościowa mięśnia brzuchatego łydki

  • Nadal chłodzenie

Zastosowane terapie i ćwiczenia:

  • Terapia manualna stawów: skokowo – goleniowych i skokowo – piętowych

  • Masaż poprzeczny ścięgna Achillesa, masaż funkcyjny łydki

  • Neuromobilizacje nerwu łydkowego

  • Stretching mięśni łydki,

  • Wzmacnianie mięsni – siły, wytrzymałości , wydolności z uwzględnieniem tolerancji bólowej pacjenta (zwiększanie obciążenia – w miarę jak ścięgno adaptuje się, obciążenie musi wzrastać ; zwiększano szybkość i wielkość oporu)

  • Ćwiczenia propprioceptywne

  • Kinesiology Taping

  • Aktywność – powrót do funkcjonowania w pełnym obciążeniu. Dolegliwości bólowe ustąpiły całkowicie – rozpoczęto delikatne treningI rowerowe. Powrót do pełnej aktywności sportowej wg Curwin’a powinien być dawkowany o 25% co drugi dzień. Czas ten pozwolił ocenić odpowiedź ścięgna na wysiłek. Objawy nie pojawiły się, można więc było stopniowo zwiększać aktywność o 10% aż do uzyskania pełnej dawki treningu.

  • Edukacja pacjenta – ważna na wszystkich etapach usprawniania w celu zapobiegania ponownemu przeciążeniu i urazowi.

ROKOWANIE

Urazy ściegna Achillesa u sportowców goja się zazwyczaj w ciągu 12 tygodni. U pacjentów zgłaszających się do leczenia po wielu miesiącach dolegliwości wyzdrowienie może zająć nawet dwa lata (2). Niepowodzenie w terapii może mieć następujące przyczyny:

- nieprawidłowe rozpoznanie (przyczyna w schorzeniach kręgosłupa, ogólnoustrojowych lub mięśniowo – szkieletowych)

- nierozpoznane czynniki zewnątrzpochodne

- nie stosowanie się do zaleceń terapeutycznych (pacjent ćwiczy zbyt agresywnie lub za mało)

- nieprawidłowa progresja leczenia – przyspieszanie terapii bez uwzględniania etapów gojenia ścięgna.

W takich przypadkach chorych najczęściej kieruje się do leczenia operacyjnego(wycięcie zwyrodniałej części ścięgna). Większość autorów uważa jednak iż należy przeczekać minimum sześć miesięcy z decyzja o ewentualnym zabiegu operacyjnym (5, 8).

Nasz pacjenci miał j bardzo silną motywacje do terapii, ponieważ upośledzenie tak niezbędnych funkcji jak chodzenie czy bieganie bardzo przeszkadzało w codziennej aktywności życiowej. Ból uniemożliwiał również uczestniczenie w treningach rowerowych. Dzięki aktywnemu uczestnictwu w 10 tygodniowej terapii, pacjent powrócił w pełni sił do ulubionych czynności sportowych.



Piśmiennictwo

  1.  Bednarek J., Próba sklasyfikowania uszkodzeń ścięgna piętowego, Ch., N., R., O., P., 1980; 45(4):323-325




  1. Chomicki-Bindas P., Zakrzewski P., Pomianowski S., Koncentraty płytkowe zawierające czynniki wzrostu, jako nowa, obiecująca technika poprawy gojenia kości i tkanek miękkich w chirurgii ortopedycznej – wprowadzenie do zagadnienia, Postępy Nauk Medycznych 2/2010, s. 153-157

  2. Curwin S.L., Rehabilitation of tendon injuries in sport, Sports Med 1997;24 (5):347-58

  3. Dudek J., Terapeutyczne zastosowanie stymulacji wysokonapięciowej i mikroprądów, Medycyna Sportowa 119, (06/2001) 

  4. Ilene M. Chazan, Achilles tendinitis, The Journal of Manual and Manipulative Therapy, 1998, 6 (2)

  5. Łukasik P., Widuchowski W., Pajak J., Faltus R., Koczy B., Widuchowski J., Uszkodzenia ścięgna Achillesa u osób uprawiających aktywność fizyczną o charakterze sportowym, Medycyna Sportowa Vol 18, Nr 12, 2002, 489 – 493

  6. Stolarczyk A., Śmigielski R., Adamczyk G., „Propriorecepcja w aspekcie medycyny sportowej”, Medycyna Sportowa 2000:16(6) s.23 – 26, bibliogr.36 poz., sum – 12 Kongres Polskiego Towarzystwa Fizjoterapii pt. Fizjoterapia u progu 3 – go tysiąclecia Łódź 09.1999

  7. Tayara S., Dobies E., Łapińska I., Unieruchomienie względne i wczesne doleczanie po operacyjnej rekonstrukcji zamkniętych uszkodzeń ścięgna piętowego, Medycyna Sportowa 1/2001, nr 114, Rok 17, 20 – 22





©absta.pl 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna