Rodzaj ubezpieczenia  ac  oc zgłoszenie szkody w pojeździe z ubezpieczenia ac lub oc



Pobieranie 25.09 Kb.
Data30.04.2016
Rozmiar25.09 Kb.



Rodzaj ubezpieczenia
 AC  OC



ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE Z UBEZPIECZENIA AC lub OC

Data zdarzenia: .................................... Godzina: ..................................

Miejscowość: ...............................................................................................


  1. DANE WŁAŚCICIELA/POJAZDU POSZKODOWANEGO:

Imię i nazwisko (nazwa firmy): ...................................................................................................

Adres: ................................................................................................. Tel. ..................................

Marka i model pojazdu:................................................................................................................

Rok produkcji: ................................. Nr rejestracyjny: ...............................................................

Nr nadwozia: .....................................................

Data ważności badania technicznego: .................................. Przebieg: .......................................

Polisa AC/OC Seria: ............................. Nr ................................

Nazwa TU.................................................

Ważna od ................................................ do ............................................

Suma ubezpieczenia: ...........................................



  1. DANE KIERUJĄCEGO POJAZDEM POSZKODOWANEGO:

Imię i nazwisko: ...........................................................................................................................

Adres zamieszkania: ....................................................................................................................

Tel.: ....................................................................

Nr PESEL: ..................................................... rok urodzenia: .....................................................

Prawo jazdy nr ..................................................... kategoria: ......................................................


  1. WYKAZ ELEMENTÓW USZKODZONYCH

W POJEŹDZIE POSZKODOWANEGO

…………………………………………………..

…………………………………………………..

………………………………………………….

…………………………………………………


  1. DANE WŁAŚCICIELA/POJAZDU SPRAWCY:

Imię i nazwisko (nazwa firmy): ...................................................................................................

Adres: .....................................................................................................Tel.:...............................

Marka i model pojazdu:................................................................................................................

Polisa AC Seria: ............................. Nr ................................

Nazwa TU.................................................

Ważna od ................................................ do ............................................



  1. DANE KIERUJĄCEGO POJAZDEM SPRAWCY:

Imię i nazwisko: ...........................................................................................................................

Adres zamieszkania: ........................................................................... Tel...................................

Nr PESEL: ..................................................... rok urodzenia: .....................................................

Prawo jazdy nr ..................................................... kategoria: ......................................................



  1. WYKAZ ELEMENTÓW USZKODZONYCH

W POJEŹDZIE SRAWCY

…………………………………………………..

…………………………………………………..

………………………………………………….

…………………………………………………


  1. POWIADOMIENIE POLICJI:

Czy na miejscu interweniowała Policja: Tak ................. Nie .................

Data powiadomienia: ............................................... godzina: ...............................

Nazwa i adres jednostki Policji: ...................................................................................................


  1. MIEJSCE ZDARZENIA:

Teren zabudowany: Tak ............. Nie ................ Dopuszczalna prędkość: ......................km/h

Miejscowość: ...................................... nazwa ulicy: ..................................................................



  1. WARUNKI DROGOWE:

Rodzaj nawierzchni: asfaltowa .........., betonowa ........., kostkowa ........., żwirowa ........., piaszczysta ..........., inna .........................................

Stan nawierzchni: sucha ..........., mokra ............., oblodzona ..........., inna .................................

Widoczność: dobra ............., ograniczona: .................

Warunki pogodowe: deszcz ........., śnieg .........., mgła .........., inne ............................................

Pora: świt ........, dzień ........., zmierzch ........., noc ..........

Nasilenie ruchu: duże .........., małe ............

Prędkość pojazdu w czasie wystąpienia szkody: ..........................km/h


  1. DOKŁADNY PRZEBIEG ZDARZENIA: (przyczyna wypadku, sytuacja na drodze, prędkość pojazdów, zachowanie uczestników wypadku, kto spisał oświadczenie, kto wezwał Policję, kto udzielił pierwszej pomocy, holowania, itp.):

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Czy są szkody rzeczowe poza pojazdem? Jeśli tak, jakie ............................................................

Czy są osoby ranne: .................................., zabite: ..................................


  1. ŚWIADKOWIE WYPADKU:

Imię i nazwisko: ...........................................................................................................................

Adres: ............................................................................................................ Tel. .......................



  1. Miejsce, gdzie znajduje się uszkodzony pojazd:

Adres: ...........................................................................................................................................

Osoba do kontaktu: ............................................................... Tel. ...............................................



  1. FORMA WYPŁATY ODSZKODOWANIA:

Serwis (warsztat): ....................

Oszacowanie wysokości szkody przez rzeczoznawcę Zakładu Ubezpieczeń: ..............., jeśli tak nr rachunku bankowego: ...................................................................................................



  1. Załączniki:

OD POSZKODOWANEGO:

  • kopia polisy ubezpieczeniowej potwierdzonej za zgodność z oryginałem;

  • kopia dowodu rejestracyjnego pojazdu potwierdzona za zgodność z oryginałem;

  • kopia prawa jazdy osoby kierującej pojazdem wraz z oryginałem do wglądu.

OD SPRAWCY:




Uwaga: punkty 4,5,6 wypełnić tylko w przypadku szkody z OC
Data i podpis zgłaszającego
……………………………………..

str.






©absta.pl 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna