Skrypt dla studentów-urodynamika Prajsner Andrzej



Pobieranie 118.54 Kb.
Data10.05.2016
Rozmiar118.54 Kb.
Skrypt dla studentów-urodynamika

Prajsner Andrzej

Ocena czynnościowa dolnych dróg moczowych

Klasyfikacja i leczenie zaburzeń czynnościowych dolnych dróg moczowych


Anatomia i fizjologia dolnych dróg moczowych

Badanie urodynamiczne

Dysfunkcje dolnych dróg moczowych :klasyfikacja

leczenie


Anatomia i fizjologia dolnych dróg moczowych

Pęcherz moczowy wraz z cewką moczową , a przede wszystkim z mechanizmem zwieraczowym, stanowi wspólną jednostkę czynnościową , odpowiedzialną za magazynowanie moczu ,zapewniając jego utrzymanie przez okres wielu godzin oraz świadome ,okresowe opróżnianie.



Pęcherz moczowy:

W pęcherzu moczowym wyróżniamy trzon ,podstawę z trójkątem i szyją .

Mięśnie gładkie wchodzące w skład szyi pęcherza tak znacznie różnią się , zarówno pod względem histologicznym jak histochemicznie i farmakologicznie od pozostałej błony mięśniowej , że powinna stanowić odrębną jednostkę czynnościową.Występują również różnice w obu płciach U kobiet grube wiązki mięśnia tak charakterystyczne dla wypieracza, wyparte są przez włókna drobne o przebiegu skośnym lub podłużnym , kończąc się w cewce moczowej , nie tworząc anatomicznej struktury zwieraczowej.U mężczyzn mięśnie o przebiegu okrężnym ,tworzą rozdzaj kołnierza ,przedłużonego w kierunku cewki proksymalnej.
Cewka moczowa:

Cewka moczowa męska stanowi włóknistomięśniową tubę długości ok.. 20 cm,dzieląca się na cewkę steczową, błoniastą i gąbczastą.Cewka żeńska jest krótsza ,dzieli się na trzy części:proksymalną, środkową i dystalną. Błona mięśniową składa się zarówno z mięśni gładkich jak i poprzecznie prążkowanych ,stanowiących składową mechanizmu zwieraczowego zapewniającego pełną konynencję w fazie magazynowania moczu w pęcherzu .Wyróżniamy część proksymalną i część dystalną mechanizmu zwieraczowego. Część proksymalna obejmuje szyję pęcherza, a u mężczyzn również cewkę sterczową do wysokości wzgórka nasiennego. W skład części dystalnej albo cewkowej mechanizmu zwieraczowego wchodzą: błona śluzowa z tkanką podśluzową, wewnętrzna gładkokomórkowa błona mięśniowa oraz mięsień poprzecznie prążkowany stanowiący zwieracz zewnętrzny cewki moczowej. Wyróżniamy w nim składową wewnątrzcewkową



( intrinsic sphincter) oraz składową zewnątrzcewkową ( extrinsic sphincter) ,będącą częścią mięśni dna miednicy.

U kobiet zwieracz zewnętrzny jest całkowicie oddzielony od mięśni okołocewkowych tworzących przedział przedni dna miednicy.Stanowi rodzaj rękawa ,najgrubszego w jednej trzeciej środkowej cewki, chociaż część przylegająca do pochwy jest stosunkowo cienka. Zbudowany jest z mięśni typu I, o względnie małej średnicy (12-20 ηm.) ,kurczących się wolno, zapewniając ścianie cewki stałe i długotrwałe napięcie.Stanowią one ok.65 % wszystkich włókien .Mięśnie okołocewkowe w tym dźwigacza odbytu są mięśniami typu II ,szyboko kurczącymi się ,bardzo pomocnymi w zamykaniu światła cewki,w sytuacjach wymagających szybkiego, ,krótkotrwałego zwiększenia oporu cewkowego.U mężczyzn stanowią 35 % a u kobiet zaledwie 13 %.

U mężczyzn wewnętrzna błona mięśniowa jest względnie cienka.Włókna zwieracza zewnętrznego, w odróżnieniu od kobiet, zarówno włókna drobne,wolnokurczące się, jak i grube, szybkokurczące, nie są tak ścisle oddzielone od siebie.Mają kształt podkowy.

Rozprzestrzenione są od podstawy pęcherza na przedniej powierzchni stercza ,obejmując cewkę błoniastą.

Błona śluzowa wypełnia światło cewki .Pomiędzy nią a błoną mięśniową rozpościera się zrąb z włóknami kolagenu i elastyny oraz bogatym splotem naczyniowym,w skład którego wchodzą : tętnice o grubej błonie mięśniowej, cienkościenne naczynia w przeważającej mierze o przebiegu podłużnym.Stopień wypełnienia łożyska naczyniowego w tkance podśluzowej odgrywa dużą rolę w mechaniżmie kontynencji u kobiet

Centralne i obwodowe struktury anatomiczne i drogi odruchowe kontrolują dolne drogi moczowe przy udziale : 1/ nerwów sromowych , miedniczych i podbrzusznych 2/ istoty szarej okołowodociągowej śródmózgowia 4/ ośrodków mikcyjnych i magazynowania w moście .Okresowe opróżnianie kontrolowane jest przez ponadmostowe struktury w podwzgórzu,obręczy i korze zakrętu przedśrodkowego.

Neuroprzekaźnikami układu przywspółczulnego i somatycznego jest acetylocholina ( Ach ), a układu współczulnego norepinefryna ( NE ) , przy udzale receptorów muskarynowych ( głównie M2,3 ) zlokalizowanych w trzonie pęcherza i nikotynowych ( N ) ,w mięśniu zwieraczu zewnętrznym cewki moczowej. oraz adrenoergicznych typu α1 ( podstawa i szyja pęcherza ,cewka moczowa ) i β3 ( trzon pęcherza ) .

W mechaniżmie skurczowo rozkurczowym dolnych dróg moczowych uczestniczy również układ nieadrenergiczny i niecholinergiczny ( NANC) przy udziale takich mediatorów jak substancje purynowe,neuropeptyd Y ( NPY ) , vasoactive-intestinal peptide

( VIP ), Calcitonin gene related peptide ( CGRP ) tachikininy ( np. substancja P,neurokininy ), somatostatyna ,tlenek azotu,serotonina ( 5-HT ),kwas glutaminowy, dopamina (D) i prostaglandyny.

W trakcie napełniania działają łuki odruchowe współczulne i somatyczne , odgrywając rolę odruchów obronnych ,zapewniając pełną kontynencję . Impulsacja drogą wstępującą z receptorów napięciowych zlokalizowanych w ścianie pęcherza , do krzyżowego i piersiowo-lędźwiowego odcinka rdzenia kręgowego oraz ośrodków nadrzędnych ( L-region mostu ,kora mózgowa ) ,przebiega nerwami miedniczymi

i podbrzusznymi . Ramię odśrodkowe łuku odruchowego współczulnego , zapewnia wzrost napięcia mięśni gładkich cewki moczowej przy udziale alfa1 receptorów adrenergicznych i rozluźnienie napięcia wypieracza przy zarówno udziale beta receptorów jak i hamowania przywspółczulnego na poziomie zwojów oraz mechanizmów NANC .

Ramię odśrodkowe somatycznego łuku odruchowego ,przewodzące impulsy drogą nerwów sromowych przy udziale receptorów nikotynowych ( N ) prowadzi do zwiększenia napięcia zwieracza zewnętrznego cewki.

Rys.1 Faza napełniania i magazynowania

W momencie kiedy napięcie ściany pęcherza przekroczy poziomu progowy ,może zostać zainicjowany odruch mikcyjny. Wzrost objętości moczu w pęcherzu aktywuje mechanoreceptory dośrodkowych włókien typu A-δ i włókien typu C .Informacja o wzroście objętości i napięcia w ścianie pęcherza zostaje przekazana bezpośrednio do mostowego ośrodka mikcji ( ang.pontine micturition centre –PMC ) za pomocą zmielinizowanych włókien typu A- δ. Włókna typu - C mają połączenie z ośrodkiem niższym ,krzyżowym i w warunkach prawidłowych ich rola jest ograniczona,są niejako w „uśpieniu”,uaktywniając się głównie w stanach patologicznych.

Uruchomienie mostowego ośrodka mikcji ( M-region ) odbywa się za pośrednictwem kory mózgowej,konsekwencją czego jest świadomy skurcz wypieracza ( przy udziale receptorów M3 ) z jednoczesnym rozlużnieniem obu zwieraczy, wewnętrznego i zewnętrznego,poprzez

wyłączenie oddziaływania współczulnego oraz somatycznego na zwieracz zewnętrzny oraz impulsacji przywspółczulnej .

Rys.2. Faza opróżniania



Kiedy pęcherz osiągnie dużą pojemność to siła skurczu i czas jego trwania, a tym samym stopień wydolności ,zależy od właściwości lepkosprężystych ściany.Gdy zostaną zaburzone, pojawia się zaleganie moczu po mikcji..

Generowanie siły mięśnia nie zależy tylko od stosunku ilości molekuł aktyny do miozyny i właściwego przesuwanie się tych elementów kurczliwych względem siebie ale również od długości włókien mięśniowych, co ma związek z pojemnością pęcherza.To tłumaczy dlaczego przepełniony pęcherz kurczy się gorzej.

W warunkach prawidłowych ,istnieją ścisłe połączenia pomiędzy drogami wstepującymi a zstępującymi, ,rdzeniowymi i ponadrdzeniowymi oraz pomiędzy układem somatycznym a autonomicznym, zapewniając skoordynowaną aktywację lub hamowanie łuków odruchowych ,zapewniając trzymanie moczu w fazie napelniania i magazynowania i adekwatną mikcję w fazie opróżnianie pęcherza.



Mechanika płynów

Faza napełniania w warunkach prawidłowych charakteryzuje się znacznym przyrostem objętości przy niewielkim przyroście ciśnienia oraz pełną kontynencją.

Niewielki przyrost ciśnienia determinuje prawo Laplace’a.

T = Pves x R/2d Pves = T/R²

Napięcia ( T ) ściany zbiornika ( pęcherza moczowego ) jest wprost proporcjonalne do ciśnienia i promienia dla każdego punktu krzywej jaką przyjmuje zbiornik w trakcie napełniania a odwrotnie do grubości jego ściany . Zakładając,że w trakcie napełniania ściana cieńczeje , wartość tę można nie uwzględniać w warunkach fizjologicznych . W przypadku ściany przerosłej ma to znaczenie Zatem napięcie ściany zwiększa się wraz z przyrostem promienia i ciśnienia w trakcie napełniania zbiornika. Z drugiej strony ciśnienie śródpęcherzowe będące sumą ciśnienia śródbrzusznego i ciśnienia wypieracza , jest odwrotnie proporcjonalne do kwadratu promienia .Zatem przy zachowanej zdolności ściany pęcherza do rozciagania ,w trakcie napełniania ,zachowany jest warunek niewielkiego przyrostu ciśnienia w fazie magazynowania .

Rys.3. Zależności pomiędzy cisnieniem podatnością ściany


Wzrost apięcia ściany aktywuje dośrodkowe włókna czuciowe ,konsekwencją czego są odczucia związane z napełnianiem a także możliwość wywołania niekontrolowanego skurczu ściany pęcherza.



Podatność pęcherza ( ang.compliance – C ) czyli zdolność pęcherza do rozciągania determinują właściwości elastyczne i lepkosprężyste ściany. Wyznaczamy ją ze wzoru :

C = ∆ V/ ∆ P

czyli stosunku przyrostu objętości do przyrostu ciśnienia Prawidłowa podatność pęcherza mieści się w przedziale 25-60 ml/cmH2O.

W warunkach prawidłowych pęcherz napełnia się aż do momentu wzrostu napięcia powyżej jego poziomu progowego ( najczęściej po przekroczeniu 300-400 ml ,ciśnienie wypieracza osiąga wartość około 10-15 cmH2O ) ,kiedy to zostaje wyzwolony odruch mikcyjny zdolny do opróżnienia pęcherza, lub przynajmniej powoduje nieoodpartą potrzebę oddania moczu.

Opróżnienie pęcherza moczowego wymaga skoordynowanego skurczu mięśnia wypieracza z odpowiednią siłą ,przez wystarczająco długi okres czasu,z towarzyszącym mu zmniejszaniem się oporu cewkowego.



Opór cewkowy uwarunkowany jest zwykle stanem niewielkiego odcinka cewki,zwanego strefą kontrolującą przepływ ( ang. flow rate controlling zone ).Strefa ta w prawidłowej cewce moczowej jest na poziomie zwieracza zewnętrznego,a w przeszkodzie podpęcherzowej w miejscu przeszkody.Zatem najwęższy odcinek cewki moczowej warunkuje wielkość oporu.

Mięsień wypieracz może użyć energii w celu wygenerowania siły ( napięcia ) lub dla skrócenia długości włókien. Ponieważ pęcherz jest zbiornikiem ,siła ( generowane napięcie ) zależy od ciśnienia,natomiast szybkość skracania się jego włókien , uzależniona jest od tempa w przepływie moczu ( szybkości w opróżnianiu zbiornika ).

Zgodnie z prawem Hill’a ,zaadaptowanym przez Griffiths’a dla dolnych dróg moczowych wzajemne relacje pomiędzy ciśnieniem a tempem przepływu , są wyrazem wydajności pęcherza ( BOR – bladder outlet relation ) Wyższe tempo przepływu wymaga wygenerowania niższego ciśnienia przez wypieracz i odwrotnie, niższemu Q towarzyszy wyższe ciśnienie wypieracza. Pozwala to na wyznaczenie współczynnika oporu cewkowego ( Urethral Resistance Ralationship –URR ) ( rys.4 )

Przeszkoda w systemie transportującym płyn pojawia się wtedy jeśli ciśnienie płynu w odcinku proksymalnym do najwęższego musi wzrosnąć ,ażeby móc przetransportować płyn w odpowiednim tempie przez ten odcinek Wzrost oporu cewkowego np. powiększonym gruczołem krokowym lub zwężoną cewką moczową przemawia za przeszkodą podpęcherzową ( ang. Bladder Outlet Obstruction –BOO ) . Charakteryzuje się ona wysokim ciśnieniem wypieracza ( Pdet ) oraz obniżonym tempem przepływu ( Qmax ). ( rys.5 )


Rys.4. Wydajność pęcherza -Bladder Outlet Relation –BOR


Rys.5. Współczynnik oporu cewkowego –URR



Badanie urodynamiczne

Badanie urodynamiczne jest cennym narzędziem diagnostycznym oceniającym stan czynnościowy dolnych dróg moczowych.



Testy urodynamiczne dzielimy na dwie grupy procedur: nieinwazyjne i inwazyjne . Do pierwszych zaliczamy dziennik mikcji,uroflowmetrię wolną z oceną zalegania moczu , EMG z elektrodą powierzchniową .

Procedury inwazyjne ( wymagające wprowadzania cewników ) to : cystometria z wyznaczeniem ciśnienia wycieku czyli Leak Point Pressure - LPP ,badanie ciśnieniowo-przepływowe ,profilometria cewkowa oraz EMG z użyciem elektrod igłowych .

Testy nieinwazyjne można wykonywać u każdego pacjenta z dolegliwościami ze strony dolnych dróg moczowych ( ang. Lower Urinary Tract Symptoms –LUTS) . Wskazaniami bezwzględnymi dla testów inwazyjnych , są pacjenci ze schorzeniami neurogennymi,pacjentki z nietrzymaniem moczu o charakterze mieszanym

Rycina nr 6. przedstawia schemat kompleksowego badania urodynamicznego uzupełnionego obrazowaniem fluoroskopowym dolnych dróg moczowych .


Rys.6 Schemat kompleksowego badania urodynamicznego


Analiza wywiadu

Wywiad ogólny zawiera informacje dotyczące nieprawidłowości neurologicznych,wad wrodzonych,uprzednio przebytych infekcji dróg moczowych,operacji na drogach moczowych,narządach miednicy małej,kręgosłupie,ośrodkowym i obwodowym układzie nerwowych oraz innych schorzeń mogących mieć wpływ na funkcjonowanie dróg moczowych.Zbieramy dane dotyczące czynności przewodu pokarmowego,aktywności seksualnych, przebytych ciąż i porodów u kobiet.Wywiad dotyczący bezpośrednio układu moczowego powinien zawierać informacje o objawach odnoszących się zarówno do funkcji magazynowania ,jak i opróżniania i wydalania moczu.Określamy je mianem Dolegliwości ze strony dolnego układu moczowego ang. Lower urinaty tract symptoms –LUTS.

Objawy dotyczące fazy magazynowania to: częstomocz dzienny i nocny, parcia naglące ,nietrzymanie moczu .Objawy związane z fazą opróżniania obejmują: zwłokę z rozpoczęciem mikcji,osłabienie strumienia moczu ,strumień przerywany, wykapywanie kroplowe,wspomaganie mikcji tłocznią brzuszną,uczucie niepełnego opróżnienia pęcherza,zatrzymanie moczu.

Analiza karty mikcyjnej/dziennika mikcji

Karta mikcyjna lub dziennik mikcji uwzględnia ilość przyjmowanych płynów oraz częstotliwość i objętość oddawanego moczu w poszczególnych porcjach w ciągu całej doby.Ponadto pacjent odnotowuje incydenty parć naglących,wycieków moczu niekontrolowanych lub po wysiłku.Częstotliwość dzienna przy średniej objętości oddanego moczu w pojedynczej porcji wynoszącej od 200 do 350 ml nie powinna przekroczyć 6 mikcji przy średniej dobowej diurezie 1500-1800 ml.

Karta mikcyjna jest odzwierciedleniem nawyków chorego,między innymi dotyczących ilości przyjmowanych płynów.Wyznacza rytm mikcji.
Badanie fizykalne

Obejmuje ono dokładne badanie urologiczne,ginekologiczne i neurologiczne.

Chorym z nietrzymaniem moczu wykonywany jest jednogodzinny test wkładkowy wg.I.C.S Przyrost wagi wkładek odpowiada ilości zgubionego moczu.Wartość poniżej 2 garmów mieści się w garnicach błędu i uznaje się ,że jest pełna kontynencja.Utrata od 2 do 10 gramów to nietrzymanie umiarkowanego stopnia,od 10 do 50 dużego,a ponad 50 gramów utraconego moczu to nietrzymanie znacznego stopnia Bardziej swoistym testem jest test 24 godzinny .
Ocena fazy magazynowania moczu

W tym celu wykonujemy cystometrię z EMG i profilometrię cewkową.



Cystometria

Cystometria jest metodą pomiaru i określenia wzajemnych relacji pomiędzy ciśnieniem a pojemnością.Pozwala ocenić ciśnienie śródpęcherzowe,śródbrzuszne i aktywność wypieracza,czucie,pojemność i podatność pęcherza moczowego.Może być badaniem izolowanym lub być składową badania ciśnieniowo-przepływowo-EMG.

Pęcherz napełniany jest solą fizjologiczną o temperaturze pokojowej , drogą przezcewkową , ze standardową szybkością 50 ml/min ,w pozycjach leżącej ,siedzącej i stojącej. Szybkość napełniania można zmieniać np. zwalniając do 20 ml/min w przypadkach neurogennych Najcześciej używamy cewnika dwukanałowego,6 F. Jednym kanałem napełniamy pęcherz a drugi służy do pomaru ciśnienia .Ciśnienie śródbrzuszne rejestrowane jest przez cewnik z balonikiem wprowdzonym do bańki odbytnicy na głebokość przynajmniej 10 cm..

Pomiaru ciśnień w cystometrii wodnej dokonujemy przekażnikami zewnętrznymi umieszczonymi na poziomie spojenia łonowego .

Definicje:

1.Ciśnienie śródpęcherzowe ( Pves,cmH2O ) jest to ciśnienie mierzone w świetle pęcherza moczowego

2.Ciśnienie śródbrzuszne ( Pabd,cmH2O ) jest to ciśnienie przestrzeni otaczającej pęcherz moczowy.W praktyce dokonuje się pomiaru ciśnienia w bańce odbytnicy.

3. Ciśnienie wypieracza ( Pdet,cmH2O) jest miarą napięcia ściany pęcherza uzależnionego od jej właściwości biernych i czynnych.Oznaczane jest jako matematyczna różnica pomiędzy ciśnieniem śródpęcherzowym a śródbrzusznym.Równoczesna rejestracja ciśnień pozwala na wykreślenie tej różnicy.

Pdet = Pves - Pabd

W spoczynku,przy pustym pęcherzu,ciśnienie wypieracza nie przekracza 2-4 cm H2O.

4. Czucie pęcherzowe jest oceną subiektywną,opartą na odczuciach podawanych przez badanego w czasie napełniania pęcherza,z odnotowaniem objętości podanego płynu.

4.1. Pierwsze odczucie napełniania pęcherza ( VFS,ml )

4.2. Pierwsza potrzeba oddania moczu ( VFD,ml) .Badany jest w stanie dobrowolnie

opróżnić pęcherz,a jednocześnie odroczyć wykonanie tej czynności.



4.3. Silna potrzeba oddania moczu ( VSD,ml ),stałe odczucie dużej potrzeby opróżnienia pęcherza,ale bez obawy wycieku płynu obok cewnika.Należy odróżnić od parcia ( urgency ),które definiujemy jako dużą potrzebę oddania moczu,której towarzyszy obawa tzw.”popuszczenia” lub ból.Badany domaga się zaprzestania podawania płynu.

Czucie może być : normalne ,zwiększone, zredukowane, niespecyficzne ( odczucie przepełnienia w brzuchu lub pojawienie się objawów wegetatywnych jak pocenie, zmiana tętna - bradykardia , wzrost ciśnienia : szczególnie w dysfunkcji neurogennej ) , może go nie być ( brak czucia ) lub zostać określone jako ból pęcherzowy . Odczucie bólu w trakcie napełniania jest zjawiskiem nieprawidłowym .



5. Pojemność pęcherza moczowego

Wyróżniamy kilka rodzajów pojemności:



5.1. Maksymalna pojemność cystometryczna ( CysCapmax,ml )

U badanego z zachowanym czuciem jest to objętość podanego płynu,przy której czuje ,że nie jest w stanie utrzymać płynu w pęcherzu.Przy braku czucia nie możemy przyjąć w pełni tej definicji i sam badający określa moment przerwania dalszego podawania płynu.W przypadkach niewydolnego zwieracza zewnętrznego cewki moczowej należy dokonywać pomiaru po uszczelnieniu ujścia wewnętrznego cewki np. cewnikiem balonowym Foleya.



5.2. Pojemność pęcherza funkcjonalna (Ves CapF,ml ) - oznaczamy ją z karty

mikcyjnej.



5.3. Pojemność pęcherza maksymalna ( VesCapmax,ml ) oznaczamy ją w głębokim

znieczuleniu ogólnym lub przewodowym, z podaniem temperatury płynu i

szybkości podawania.

Pojemność może być: prawidłowa, zmniejszona lub zwiększona .



6. Podatność ( compliance ) ( C,ml/cmH2O ) - wyrażana jest stosunkiem przyrostu objętości do zmiany ciśnienia spowodowanej jej przyrostem.Oblicza się ją ze wzoru C=  V/  P.Jest miarą elastyczności pęcherza,jego zdolności na rozciąganie.

7.czynność wypieracza w fazie napełniania określamy jako : aktywność normalna,nadaktywność wypieracza ( ze spontanicznym lub po prowokacji skurczem wypieracza, który może być fazowy lub końcowy, bez lub z towarzyszącym mu wyciekiem ) Zwykle połączony jest ze zredukowanym czuciem pęcherzowym.

W trakcie napełniania pęcherza wykonujemy szereg testów prowokacyjnych jak kaszel,zmiana pozycji i szybkości napełniania.W prawidłowym pęcherzu nie wpływają one na zmianę aktywności wypieracza.Pęcherz powinien osiągnąć ,niezależnie od szybkości napełniania,pojemność od 350 do 650 ml,przy ciśnieniu wypieracza od 10 do 20 cmH2O.Zakres podatności wynosi od 30 do 50 ml/cmH2O.Pierwsze odczucie napełniania występuje po podaniu płynu w objętości około 1/3 maksymalnej pojemności cystometrycznej ,która koresponduje najczęściej ze średnią pojemnością czynnościową pęcherza obliczoną z dziennika mikcji.

Faza napełniania przedstwiona na rys.7

Rys.7. Schemat badania ciśnieniowo-przepływowego


U pacjentów z nietrzymaniem moczu powinniśmy wyznaczyć ciśnienie wycieku , Leak Point Pressure ( LPP ) czyli najniższą wysokość ciśnienia śródpęcherzowego w cmH2O przy którym następuje wyciek moczu obok cewnika.Jeśli wyciek spowodowany jest niekontrolowanym skurczem wypieracza , bez udziału ciśnienia śródbrzusznego mówmy o Detrusor Leak Point Pressure - DLPP .Wyciek moczu spowodowany wzrostem ciśnienia śródbrzusznego ,bez udziału wypieracza to Stress Leak Point Pressure – SLPP.Wyznaczamy go podczas kaszlu ( Cough Leak Point Pressure - CLPP ) lub próby Valsalvy ( Valsalva Leak Point Pressure - VLPP ) ,po napełnieniu pęcherza 200 ml i po osiągnięciu pojemności odpowiadającej normalnej potrzebie oddania moczu Dotychczas brak jest standaryzacji zarówno dla techniki jak i interpretacji wyników Przyjęto wprawdzie ,że ALPP < 60 cmH2O przemawia za niedomogą mechanizmu zamykającego cewkę moczową ,a > 90 cmH2O sugeruje nadmierną ruchomość cewki moczowej .

Natomiast DLPP > 40 cmH2O zwiększa ryzyko uszkodzenia górnych dróg moczowych.
Elektromiografia ( EMG )
EMG jest badaniem rejestrującym elektryczne potencjały wywołane przez depolaryzację mięśnia.U ludzi zdrowych w czasie napełniania pęcherza rejestrujemy wzrost aktywności EMG z mięśni dna miednicy i zwieracza zewnętrznego cewki moczowej .W momencie rozpoczęcia mikcji aktywność ta zanika całkowicie,chyba,że polecamy badanemu w sposób świadomy ją wstrzymać.

Badania EMG zwieraczy dokonujemy metodą bezpośredniego pomiaru aktywności elektrycznej mięśnia przez przezskórne wprowadzenie w okolicę zwieracza zewnętrznego cewki lub odbytu 2 elektord drucianych typu hakowego lub igłowych .Sposób nieinwazyjny to użycie elektrod powierzchniowych przylepianych w okolicę odbytu lub dorektalnych.Dokonują one pomiaru w sposób pośredni, mniej dokładny i obarczony dużą ilością zakłóceń.


Pomiar ciśnienia cewkowego –profilometria cewkowa
Ciśnienie śródcewkowe jest wyrazem aktywności tak mięśni gładkich,jak i poprzecznie prążkowanych zwieracza zewnętrznego .Ocenę aktywności elektrycznej zwieracza zewnętrznego dokonujemy bezpośrednio za pomocą EMG, a w sposób pośredni profilometrią cewkową .

Badaniem tym możemy ocenić mechanizm kontynencji,czyli mechanizm zapobiegający wyciekowi moczu z pęcherza moczowego.Z pomiaru ciśnienia śródcewkowego możemy wyznaczyć tzw. ciśnienie zamykające cewkę moczową,którego dodatnia wartość jest warunkiem kontynencji.Jest to różnica pomiędzy maksymalnym ciśnieniem śródcewkowym a ciśnieniem śródpęcherzowym ..

Definicje:

1. Maksymalne ciśnienie śródcewkowe ( Puramax,cmH2O ) jest to maksymal-

ne ciśnienie zarejestrowane w czasie badania w segmencie zwieraczowym cewki moczowej.



2. Maksymalne ciśnienie zamykające ( Puraclos,cmH2O ) jest to różnica

pomiędzy maksymalnym ciśnieniem śródcewkowym a śródpęcherzowym



( Puraclos = Puramax - Pves ).

3. Czynnościowa długość profilu cewkowego ( Functional profile lenght )

jest to odcinek cewki, w którym ciśnienie śródcewkowe jest wyższe od śródpęcherzowego.

Wykonywanie tego badania nabiera szczególnego znaczenia w przypadkach wysiłkowego nietrzymania moczu.

W warunkach prawidłowych przyrostowi ciśnienia śródbrzusznego w czasie wysiłku - tym samym i śródpęcherzowego- odpowiada równoczesny wzrost ciśnienia śródcewkowego,co sprawia ,że ciśnienie zamykające ma wartość dodatnią.Wartość prawidłowa maksymalnego ciśnienia zamknięcia cewki u kobiet wynosi od 40 do 70 cmH2O,a u mężczyzn od 80 do 100 cmH2O .Obniżenie wartości poniżej 30 cmH2O u kobiet wskazuje na znacznego stopnia uszkodzenie mechanizmu zwieraczowego ,a u mężczyzn przekraczające 120 cmH2O świadczy o przeszkodzie podpęcherzowej.

Długość czynnościowa cewki moczowej u kobiet wynosi od 2.5 do 4.5 cm,u mężczyzn,przy nie powiększonym sterczu 3.0 cm. .

Zatem w fazie napełniania normalny ,sprawny mechanizm zamykajacy (normal urethral closure mechanism ) warunkuje utrzymanie moczu w pęcherzu ,niezależnie od naszej aktywności fizycznej.W przypadku jego niedomogi ( ang. incompetent urethral closure mechanism ) mamy do czynienia z nietrzymaniem moczu wysiłkowym ( ang.urinary stress incontinence ) lub nietrzymaniem moczu spowodowanym relaksacją cewki moczowej ( ang.urethral relaxation incontinence : wyciek moczu spowodowany zwiotczeniem cewki bez jednoczesnego wzrostu ciśnienia zarówno pęcherzowego jak i wypieracza ).

Schemat profilu cewkowego przedstawia rys nr.8.


Rys.8 Diagram spoczynkowego profilu ciśnienia cewki moczowej żeńskiej

Postępowanie pozwalające ocenić fazę opróżniającą i transportującą


Uroflowmetria jest pomiarem tempa przepływu moczu przez cewkę

moczową .Miarą przepływu cewkowego jest objętość wydalonego moczu w jednostce czasu,wyrażona w ml/sek. Może być badaniem izolowanym,zwanym uroflowmetrią naturalną,kiedy pęcherz moczowy jest napełniany drogą diurezy swobodnej lub wymuszonej,może również stanowić część badania ciśnieniowo-przepływowego.

W ocenie krzywej mikcyjnej oceniamy przede wszytkim :

objętość oddanego moczu ( Vcomp,ml ) przepływ maksymalny ( Qmax;ml/s ) oraz stopień opróżniania pęcherza,podając ilość zalegającego moczu ( Ret;ml )

Wyniki zapisujemy w formacie:



Mikcja: maksymalny przepływ cewkowy/ objętość mikcji/ objętość moczu zalegającego po mikcji np. 28/350/20/ ( rys.9 )
Rys. 9. Krzywa mikcyjna prawidłowa

Moczem zalegającym nazywamy tę ilość moczu,która pozostaje w

pęcherzu moczowym bezpośrednio po zakończeniu mikcji.Stanowi on nieodłączną składową każdego badania przepływowego.Pomiaru dokonujemy cewnikiem lub ultrasonograficznie. Objętość zalegającego moczu przekraczająca 10% pojemności czynnościowej pęcherza uważna jest za wartość patologiczną

Przy ocenie należy uwzględnić płeć,wiek i objętość oddanego moczu. Kształt krzywej mikcyjnej jest niemniej ważny od wartości Qmax.Na podstawie wyglądu krzywej mikcyjnej można ustalić wstępnie rodzaj zaburzeń mikcji ( rys.10 ).

Rys.10 Typy krzywych mikcyjnych


Pomiar ciśnienia śródpęcherzowego w trakcie mikcji
Pomiaru ciśnienia śródpęcherzowego w trakcie mikcji dokonujemy drogą przezcewkową z pozostawionym cewnikiem pomiarowym

Najważniejszymi parametrami ocenianymi w badaniu są :maksymalne tempo przepływu ( Qmaxp) oraz ciśnienie wypieracza w trakcie maksymalnego przepływu ( Pdet Qmax, cmH2O ),czyli ciśnienie rejestrowane w momencie osiągnięcia przepływu maksymalnego. Odzwierciedla ono siłę wypieracza w czasie jego skurczu .

Czynność wypieracza w fazie opróżniania może być : normalna ( charakteryzuje się świadomym skurczem porowadzącym do całkowitego opróżnienia pęcherza , w normalnym czasie,przy braku przeszkody dla swobodnego przepływu . Amplituda przyrostu ciśnienia zależy od stopnia oporu podpęcherzowego ) ;osłabiona ( ang. detrusor underactivity : siła skurczu wypieracza obniżona i/lub zredukowany czas trwania skurczu,powodujący wydłużony czas opróżniania pęcherza i/lub opróżnienie niecałkowite w normalnym czasie) lub nie wykazywać oznak kurczenia się ( ang.acontractile detrusor ). ( eys.11.12 )

Rys.11 Badanie ciśnieniowo-przepływowe



Rys.12. Wypieracz pozbawiony odruchu mikcyjnego pomimo próby wyzwolenia skurczu

przez opukiwanie okolicy nadłonowej ( ang. Acontractile detrusor )


Ciśnienie śródbrzuszne wzrasta w czasie uruchamiania tłoczni brzusznej,wspomagającej słaby wypieracz .

Qmaxp i PdetQmaxp pozwalają na wyznaczenie stopnia oporu cewkowego . Norma: u mężczyzn PdetQmax powinno być wyższe od 30 cmH2O i nie przekraczać 60-80 cmH2O. U kobiet: 15-30 cmH2O

Wzrost oporu cewkowego przemawia za przeszkodą podpęcherzową . Charakteryzuje się ona wysokim ciśnieniem wypieracza ( Pdet ) oraz obniżonym tempem przepływu ( Qmax ).

Wysokość oporu podawana jest jest automatycznie w trakcie badania lub można ją wyznaczyć nanosząc ręcznie powyższe parametry na nomogramy np.ICS lub PQ Schafera. Wartość współczynnika oporu powyżej II stopnia świadczy o przeszkodzie podpęcherzowej.

Rys.13. Nomogram PQ Schäfera wyznaczający stopień oporu cewkowego.

Przeszkoda podpęcherzowa może mieć charakter mechaniczny ( BPH,zwężenie cewki,zwłóknienie szyi pęcherza ) lub czynnościowy ( na tle neurogennym lub nieneurogennym ) .

Czynnościowa przeszkoda na tle neurogennym może przyjmować postać:

dyssynergizmu wypieracz-zwieracz ( ang. detrusor sphincter dyssynergia ) : jednoczesny skurcz wypieracza z nieświadomym skurczem zwieracza zewnętrznego cewki moczowej i/lub mięśni okołocewkowych ) lub

przeszkoda spowodowana brakiem relaksacji zwieracza ( ang.non-relaxing urethral sphincter obstruction ): zwykle spotykana u pacjentów neurologicznych ( przy uszkodzeniu rdzenia na poziomie krzyżowym lub poniżej ( przepuklina oponowo-rdzeniowa, operacje w miednicy ) , powodując osłabienie tempa przepływu ) .

Czynnościowa przeszkoda na tle nieneurogennym to dysfunkcja mikcyjna ( ang.dysfunctional voiding ) : czyli mikcja przerywana i/ lub wahająca się z powodu nieświadomych skurczów mięśni okołocewkowych , u pacjentach nie wykazującego zmian neurologicznych

W ostatnich latach celem uniknięcia niedogodności związanych z przeprowadzaniem badań w warunkach dalekich od naturalnych wprowadzono system ciągłych ,kilkugodzinnych pomiarów wszystkich parametrów w warunkach domowych.Uzyskane wyniki są bardziej wiarygodne i niejednokrotnie różnią się znacznie od wyników uzyskanych w pracowni urodynamicznej.

Badanie fluoroskopowe lub ultrasonograficzne oraz wziernikowanie cewki i pęcherza w wybranych przypadkach uzupełniają badanie urodynamiczne.Wykonujemy w pozycji stojącej lub siedzącej,w spoczynku w czasie kaszlu,parcia i mikcji.Pozwalają ocenić kształt,wielkość i konfigurację pęcherza,jego ruchomość ,stopień wydolności ujść moczowodowych,szyi pęcherza,moment pojawienia się odpływu pęcherzowo-moczowodowego i jego stopień ujawnienie nietrzymania moczu.Stopień rozwarcia szyi,zwieracza zewnętrznego i opróżniania określamy w czasie mikcji.


Dysfunkcje dolnych dróg moczowych
Zaburzenie w funkcjonowaniu dolnych dróg moczowych zwanych również dysfunkcją pęcherzowo-cewkową ,po wykluczeniu przyczyn zapalnych i nowotworowych ,może mieć charakter: neurogenny,miogenny,strukturalny czy psychogenny.

W zależności od patogenezy dysfunkcji, w obrazie klinicznym mamy do czynienia z LUTS

o charakterze zaburzeń w magazynowaniu moczu w pęcherzu i/lub opróżnianiu .Od częstszego oddawania moczu bez lub z parciami naglącymi,do ciężkich postaci nietrzymania moczu włącznie, oraz od nieznacznego osłabienia strumienia moczu, do zatrzymania moczu włącznie.
Dysfunkcje neurogenne
Istnieje kilka klasyfikacji zaburzeń neurogennych w funkcjonowaniu dolnych dróg moczowych.Jedne uwzględniają poziom uszkodzenia ,inne stan czynnościowy,w oparciu o wyniki badań urodynamicznych .

Najbardziej popularna,szeroko stosowana u nas ,to klasyfikacja anatomiczna Bors-Commar opracowana na podstawie obserwacji chorych z uszkodzeniem rdzenia kręgowego i uwzględniająca :

1/ poziom uszkodzenia : ponad ośrodkiem krzyżowym mikcji czyli uszkodzenie tzw. górnego neuronu oraz poniżej tego ośrodka czyli uszkodzenie tzw. dolnego neuronu. Uszkodzenia w odcinku ponadrdzeniowym ( mostowe i korowe ) to : wylewy,guzy npl.,SM,choroba Parkinsona.Uszkodzenia na poziomie rdzenia to : uraz,nowotwory,SM,wypadnięcie dysku. Uszkodzenia nerwów obwodowych są w polineuropatiach,pourazowe w tym jatrogenne po zabiegach w miednicy małej

2/ rodzaj uszkodzonych dróg ( ruchowe,czuciowe,mieszane )

3/ stopień uszkodzenia ( całkowite,częściowe)

4/ stopień zalegania moczu po mikcji ( uszkodzenie wyrównane lub niewyrównane ).



Zespoły uszkodzenia rdzenia kręgowego:

- Szok rdzeniowy :

Pojawia się natychmiast po uszkodzeniu rdzenia.Charakteryzuje go arefleksja ,utrata czucia i porażenie wiotkie poniżej poziomu uszkodzenia ,atonia pęcherza z zatrzymaniem moczu i atonia jelit .

Ważne prognostycznie jest rozróżnienie między calkowitym uszkodzeniem rdzenia a częściowym,gdyż w tym ostatnim możliwe jest zachowanie ( odzyskanie ) przynajmniej niektorych funkcji neurologicznych.

- Całkowite uszkodzenie rdzenia jest powszechne u pacjentów ze złamaniem odcinka piersiowego i przemieszczeniami,ponieważ kanał w tym odcinku jest wąski w porównaniu z wielością rdzenia.Możliwe jest odzyskanie niektórych funkcji czuciowych czy ruchowych ale najczęściej tylko w niewielkim stopniu.W uszkodzeniach poniżej L1-2 ,ubytki dotyczą nerwów obwodowych ogona końskiego.Możliwe jest częściowe odzyskanie czynności nerwów zaopatrujących zwieracze i kończyny dolne.

- Zespół centralny rdzenia dotyczy uszkodzenia odcinka szyjnego.Zaburzenia ruchowe są wyrażniejsze w kończynach górnych niż dolnych, a szczególnie w zakresie mięśni ręki.

- Zespół Brown-Sequarda polega na połowiczym uszkodzeniu rdzenia.Poniżej i po stronie uszkodzenia rdzenia występuje niedowład spastyczny i zniesienie czucia głębokiego , zaś po stronie przeciwnej zniesienia czucia bólu i temperatury.

Postępowanie w szoku rdzeniowym ma na celu zapobieganie nadmiernemu rozciągnięciu pęcherza i zakażeniu dróg moczowych.Ułatwia to póżniejszą reedukację dolnych dróg moczowych.Uzyskujemy to poprzez CIC ( ang. clean intermittent catheterisation ) lub założenie cewnika na stałe przez cewkę moczową lub nadłonowo . Cewnik na stałe jest z reguły wygodniejszy zwłaszcza w ciągu kilku lub kilkunastu pierwszych dni od urazu.Potem jednak należy wybrać CIC.

Po ustąpieniu szoku rdzeniowego ustalamy rodzaj i stopień dysfunkcji pęcherzowo-cewkowej wykonując badanie urodynamiczne obejmujące również testy z lodowatą wodą i nadwrażliwości odnerwieniowej .

Test z lodowatą wodą służy do zróżnicowania pomiędzy uszkodzeniem ponadkrzyżowym ,hyperreflektorycznym a uszkodzeniem obwodowym ,stosowanym w końcowej fazie szoku rdzeniowego.Oparty jest na zasadzie wywoływania odruchu pęcherzowego ,w następstwie pobudzenia receptorów reagujących na zimno, i zasadniczo różni się od normalnego odruchu mikcyjnego.

Technika: Wprowadzenie cewnika do pęcherza moczowego 16-18 F ( bez balonika ) .

Szybkie napłnienie pęcherza 60-90 ml soli fizjologicznej o temperaturze 4ºC

Wynik testu jest dodatni wtedy , kiedy po upływie 1 minuty od napełnienia pęcherza lodowatym płynem ,cewnik sam wypadnie z pęcherza (najczęściej z niewielką ilością płynu)



Test nadwrażliwości odnerwieniowej oparty jest na obserwacji ,że odnerwiona struktura mięśniowa ( wypieracz ) wykazuje zwiększoną wrażliwość na przekaźniki nerwowe charakterystyczne dla uszkodzonego nerwu ( acetylocholina ) ( 25 ).

Technika: Pacjent w pozycji leżącej , opróżnienie pęcherza cewnikiem,

napełnienie pęcherza ( wolne ) do 100 ml solą fizjologiczną o temperaturze ciała .

Podłączenie zestawu do cystometrii. Podanie podskórnie ( udo ) 0,25 mg Carbacholu ( Doryl®, Atonyl® ) lub 2,5 mg bethanecholu ( Urecholine® ) .

Dokonywanie pomiaru ciśnienia przez okres 20-30 minut bez dopełniania pęcherza ,jednocześnie obserwując pacjenta czy nie zgłasza takich objawów ubocznych jak : uczucie gorąca, pocenie się,łzawienie czy ból brzucha.

Interpretacja wyników testu:

Przyrost ciśnienia ( Pves /Pdet ) < 15 cmH2O : wynik ujemny

Przyrost w granicach 15-19 cmH2O : wynik wątpliwy

Przyrost ciśnienia > 20 cmH2O : wynik dodatni

Krzywa przyrostu ciśnienia powinna się utrzymywać na nie zmieniającym się poziomie przez minimum 5 minut ,nie wykazując fluktuacji.Dodatniego testu można spodziewać się po 1-2 tygodniach od uszkodzenia ,a po 2-6 miesiącach uzyskuje swą najwyższą wartość.

Przeciwwskazania do wykonania testu to : nadciśnienie tętnicze ,astma ,nadczynność tarczycy, choroby serca ,zły stan ogólny pacjenta

Antidotum: 1 mg atropiny.

Klasyfikacja dysfunkcji neurogennych

Klasyfikacja zaburzeń czynnościowych dolnych dróg moczowych przyjęta przez ICS uwzględnia wyniki badań urodynamicznych.Przedstawiono ją w podrozdziale badanie urodynamiczne.

Rycina nr.15 przedstawia klasyfikację dysfunkcji neurogennych Madersbachera w oparciu o stan aktywności wypieracza i zwieracza zewnętrznego cewki moczowej. Przyjmując,że wypieracz i zwieracz zewnętrzny mogą wykazywać stany: normalny ,nadmiernego ( lub wygórowanego ) odruchu ,brak odruchu lub jego osłabienie ,można wyróżnić 8 typów dysfunkcji pęcherzowo-cewkowej.Zależą one od poziomu i stopnia uszkodzenia .( rys.14 )


Rys.14. Klasyfikacja dysfunkcji neurogennych wg Madersbachera


Przy uszkodzeniu rdzenia kręgowego, powyżej ośrodka krzyżowego S2-4 ,zwane również uszkodzeniem dolnego neuronu ( uraz,guzy nowotworowe,stwardnienie rozsiane ) po ustąpieniu szkoku rdzeniowego, powraca druchowa czynność pęcherza ( ośrodek jest zachowany ) ale pozbawiona nadrzędnej kontroli ośrodków wyższych ,stąd mikcja odbywa się odruchowo,w sposób nieświadomy ,nieskoordynowany .Zwieracze , jeden lub oba , zamiast rozluźniać się, kurczą się jednocześnie ze skurczem wypieracza ( dyssynergizm wypieracz-zwieracz ) co skutkuje odruchowym nietrzymaniem z przynaglenia ,wysokimi ciśnieniami w pęcherzu, nieskutecznym opróżnieniem pęcherza ( niskie tempo przepływu,duże zaleganie ).Konsekwencją czego są nawrotowe stany zapalne dróg moczowych i uszkodzenie górnych dróg moczowych .

Przy uszkodzeniach rdzenia kręgowego na poziomie S2-4 lub poniżej czyli tzw.”uszkodzeniem dolnego neuronu” pęcherz o podwyższonym progu czuciowym zostaje pozbawiony zdolności do kurczenia się ,czemu towarzyszy najczęściej utrudnienie w otwieraniu się szyi pęcherza oraz niedomoga mechanizmu zwieracza zewnętrznego ( np.w zespole ogona końskiego ). Czasami aktywność zwieracza zewnętrznego w fazie napełniania jest w mniejszym lub większym stopniu zachowana , ale mogą być trudności w jego rozlużnianiu przy próbie mikcji.

Zaburzenia w funkcjonowaniu dolnych dróg moczowych w przebiegu cukrzycy są przykładem dysfunkcji neurogennej,wskutek rozwijającej się stopniowo polineuropatii obwodowej , zarówno somatycznej jak i wegetatywnej. Pierwsze objawy występują nie wcześniej niż po 10 latach ,zwłaszcza w cukrzycy niewyrównanej.Czucie pęcherzowe jest w znacznym stopniu osłabione lub go brak,kurczliwość wypieracza zmniejszona ,podatność i objetość pęcherza zwiększa się a opróżnianie jest nieadekwatne,z niskim tempem przepływu i zaleganiem .



Uszkodzenia splotów nerwowych po niektórych operacjach w miednicy małej powodują zaburzenia najczęściej o charakterze niedomogi wypieracza , zaburzeń w czuciu wewnątrzpęcherzowym ze skłonnością do przepełniania pęcherza, czasami może dochodzić do trudności w relaksacji zwieracza zewnętrznego lub odwrotnie, może być niewydolny w fazie magazynowania moczu ,przyczyniając się do wystąpienia wysiłkowego,a w przypadkach krańcowych, do stałego nietrzymania moczu .

Uszkodzenia ponad ośrodkiem mikcyjnym w moście a więc np. w przebiegu choroby Parkinsona, choroby Alzheimera ,po wylewach,w nowotworach mózgu charakteryzują się brakiem kontroli ośrodka nadrzędnego ,jakim jest kora mózgowa zakrętu przedśrodkowego płata czołowego , nad ośrodkami niższymi.Wprawdzie zachowana jest koordynacja pomiędzy wypieraczem a zwieraczami ale brak świadomego inicjowania mikcji. Głównym objawem jest nadaktywność wypieracza w fazie magazynowania z mimowolnym nietrzymaniem moczu o charakterze parcia naglącego .

Dysrefleksja autonomiczna

Dysrefleksja autonomiczna jest odpowiedzią układu współczulnego na stymulację ze strony trzewi u chorych po urazie rdzenia kręgowego powyżej Th6 ( powyżej ośrodka współczulnego ) .

Wyzwalają ją takie czynniki jak : rozdęcie jelit,przepełnienie pęcherza moczowego, manipulacje instrumentalne w drogach moczowych ,zapalenie dróg moczowych,kamica pęcherza moczowego, wrastający paznokieć palucha.

Odruchowe pobudzenie układu współczulnego prowadzi do odruchowego skurczu naczyń i wzrostu ciśnienia tętniczego krwi.

W warunkach prawidłowych wzrost ciśnienia tętniczego, poprzez zatokę szyjną ,pobudza nerw błędny prowadząc do rozszerzenia naczyń i bradykardii.Ale wskutek przerwania ciągłości w rdzeniu kręgowym, sygnał ten nie może dotrzeć poniżej miejsca uszkodzenia ,co sprawia,że wzrost ciśnienia utrzymuje się . Rozszerzenie naczyń powyżej miejsca uszkodzenia powoduje zaczerwienie skóry ,wzmożone pocenie się .

Postępowaniem z wyboru jest usunięcie szkodliwych bodźców ,podanie dożylne regityny w dawce 5 mg lub 10 m nifedipiny podjęzykowo .
Leczenie dysfunkcji neurogennych :

Postępowanie w dysfunkcjach neurogennych ,określane również mianem reedukacji pęcherza neurogennego ,ma na celu :



  • zabezpieczenie górnych dróg moczowych lub poprawę ich funkcjonowania

  • zapobieganie lub kontrolę nad zakażeniem dróg moczowych

  • adekwatne opróżnianie pęcherza przy niskim ciśnieniu śródpęcherzowym

  • uniknięcie rozstrzeni pęcherza

  • zapewnienie kontynencji lub ograniczenie w moczeniu się

  • kontrolę nad mikcją

  • uniknięcie cewnika na stałe lub przetoki

Czynniki mające wpływ na wybór postępowania:

  • zdolność do wykonywania pewnych czynności ( zdolności manualne ,możliwość

przemieszczania się )

  • stan psychiczny

  • silna motywacja osiągnięcia sukcesu

  • zdolności edukacyjne

  • zainteresowanie najbliższego otoczenia chorego,możliwość uzyskania wsparcia

  • wiek

Reedukacja dolnych dróg moczowych obejmuje zarówno postępowanie ułatwiajace magazynowanie moczu w pęcherzu jak i jego opróżnianie.

Postępowanie ułatwiające magazynowanie:

1. Hamowanie kurczliwości wypieracza w jego nadaktywności :

1.1 Środki farmakologiczne:

antycholinergiczne : Tolterodyna ( Detrusitol,Detral 1-2 mg 2 x dziennie ;Solifenacyna ( Vesicare ) : 5-10 mg 1 x dziennie ;Darifenacyna ( Emselex): 7,5-15 mg/ 1 x dziennie ; Oxybutynina ( Ditropan,Driptane ) : 2,5 mg 2-6 x dziennie . Oxybutynina oprócz efektu antycholinergicznego jest również blokerem kanałów wapniowych .

pobudzające ß3 receptory adrenergiczne : mirabegron ( Betmiga ) 50 mg 1 x dziennie

1.2. Zabiegi odnerwiające:

1.2.1.neurotoxyny: resiniferatoksyna ( RTX ) podawana dopęcherzowo w dawce

100- 200 nmol/L ,poraża selektywnie włókna typu C ( nadal jako leczenie eksperymentalne ) oraz ostrzykiwanie wielopunktowe mięśnia wypieracza toxyną botulinową ( BTX ) w łącznej dawce do 200 j.m.

1.2.2. rizotomia krzyżowa ( przecięcie krzyżowych korzeni tylnych SDAF ang.sacral



deaferentiation ) z implantacją stymulatora korzeni przednich :SARS

ang.sacral anterior root stymlation ) .

1.2.3. odnerwienie pęcherza ( cystolisis )

1.3 .Zabiegi rozciągające pęcherz moczowy specjalnym cewnikiem balonowym: mało

skuteczny ,efekt krótkotrwały

1.4. Stymulacje elektryczne : elektromodulacje

1.5 Terapia behawioralna z biofeedback

1.5. Zabiegi powiększające pęcherz moczowy ( ileocystoplastyki ).

2. Zwiększenie oporu podpęcherzowego

2.1. Na poziomie szyi pęcherza :



  • stymulacja alfa1-receptorów adrenergicznych

  • zabiegi podwieszające cewkę moczową

  • kompresja z zewnątrz ( sztuczny zwieracz ): wokół szyi

2.2. Na poziomie dystalnym

  • stamulacja elektryczna mięśni

  • kompresja z zewnątrz ( sztuczny zwieracz )

3. Odprowadzenie ( derywacja ) moczu

  • zbiornik na mocz

  • Czyste przerywane cewnikowanie - CIC ( ang.Clean intermittent catheterisation ) lub cewnik na stałe

  • ponadpęcherzowe odprowadzenie moczu


Postępowanie ułatwiające opróżnianie pęcherza


  • Zainicjowanie mikcji poprzez wyzwolenie odruchu : drażnienie,zabiegi mechaniczne ( rytmiczne opukiwanie ) Wykonujemy u pacjentów z zachowanym odruchem mikcyjnym , bez cech DSD ,po uprzednim obniżeniu DLPP np. lekami antycholinergicznymi.

  • Czyste przerywane cewnikowanie – CIC u pacjenów z cechami DSD

  • Ucisk z zewnątrz ( zabieg Credego ) u pacjentów z pęcherzem areflektorycznym Do zaakceptowania tylko w przypadkach jeśli ciśnienie śródpęcherzowe podczas opróżniania nie przekracza 60 cmH2O. .Przeciwskazany u pacjentów z odpływem wstecznym pęcherzowo-nerkowym

  • Środki parasympatykomimetyczne:

  • Zmniejszenie oporu podpęcherzowego :

1. Na poziomie szyi pęcherza : Przezcewkowe nacięcie szy -TUNI, blokery

adrenergiczne

2 .Na poziomie zwieracza dystalnego : przezcewkowe nacięcie zwieracza

zewnętrznego cewki moczowej –sfinkterotomia przezcewkowa ) ,blokada

zwieracza toksyną botulinową ( sfinkterotomia farmakologiczna : 25-50 j.m. )

poszerzenie cewki,blokada nerwów sromowych,farmakologicznie ( rozlużnienie

mięśni szkieletowych ),psychoterapia,biofeedbeck.


  • Stymulacje elektryczne: bezpośrednie pęcherza lub korzeni rdzeniowych

Dysfunkcja czynnościowa dolnych dróg moczowych nieneurogenna.

Ten typ dysfunkcji dotyczy fazy opróżniania pęcherza moczowego , nie mając podłoża neurogennego , określane jest mianem dysfunkcji mikcyjnej ( ang. dysfunctional voiding ) ,w której nie dochodzi do świadomej ,dobrowolnej ,pełnej relaksacji zwieracza zewnętrznego cewki moczowej ,co niejednokrotnie powoduje niedomogę mięśnia wypieracza ( „odruch wartowniczy”, w którym aktywność nerwu sromowego hamuje aktywność przywspółczulną na poziomie S2-4 ) a tym samym obnizony przepływ cewkowy z niepełnym opróżnieniem pęcherza moczowego.

To z kolei oprócz negatywnego wpływu na jakość życia chorych ,predysponuje do nawrotowych stanów zapalnych dolnych dróg moczowych .W leczeniu stosujemy preparaty relaksujące mięśnie poprzecznie prążkowane ( np. Baclofen ) jak i gładkie ( α-blokery ) uzupełnione terapią behawioralną z biofeedback . Przy braku skuteczności,pozostaje sfinkterotomia farmakologiczna toksyną botulinową lub CIC .

Przy braku relaksacji zwieracza wewnętrznego cewki moczowej leczeniem z wyboru jest stosowanie α-blokerów lub przezcewkowe nacięcie szyi pęcherza moczowego-TUNI.
Śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego ( Cystitis interstitialis )
Śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego ( CI ) jest szczególną postacią zapalenia tego narządu,z jałowym moczem ,występującą częściej u kobiet,cechującą się silnym bólem przy wypełnionym pęcherzu , odczuwanym w nadbrzuszu ,ustepującym po jego opróżnieniu.W obrazie cystoskopowym odnajdujemy charakterystyczną siatkę poszerzonych ,łatwo pękających naczyń,głównie w szczycie pęcherza ,czasami przyjmując postać „wrzodu Hunnera”.

Ściana pęcherza charakteryzuje się niską podatnością ,stąd dużego stopnia czestomocz, niejednokrotnie przekraczający kilkanaście mikcji w ciągu dnia i kilka w nocy.

Patogeneza choroby nie jest w pełni znana .Przypuszcza się ,że przyczyną może być nadmierna przepuszczalność nabłonka ( urothelium ) dla różnych toksyn i jonów potasu . Nie można wykluczyć ,podłoża neurogennego , skąd nazwa „zapalenie neurogenne”

Leczenie CI jest trudne i długotrwałe. .Leki antycholinergiczne są z reguły mało skuteczne. Najczęściej stosuje się terapię dopęcherzową wlewkami z heparyny lub dimetylosulfotlenku ( DMSO ) mającą na celu odbudowanie warstwy ochronnej glikozaminoglikanów i zregenerowanie nabłonka. Uzupełniami ją pochodnymi pentozanu ( Elmiron w dawce 100 mg 3 x dziennie ) przez wiele miesięcy.

W ostatnich latach wprowadzono ze skutkiem toksynę botulinową wstrzykowaną śródwypieraczowo w dawkach podzielonych ( od 100 do 300 ui ( podzielonych na 20 wkłuć ) w zaeżności od rodzaju dysfunkcji

Również neuromodulacje na poziomie korzenie krzyżowych stosowane w niektórych krajach łągodzą bóle w dużym stopniu.

Mechaniczne rozciąganie pęcherza moczowego ( hydrodystensja ) na ogół daje efekt krótkotrwały. Przypadki pęcherzy o bardzo małęj pojemności kwalifikuja się do zabiegów powiększających je( enetrocystoplastyka ) lub do ich usunięcia ( cystektomia ).
Nietrzymanie moczu :
Przez nietrzymanie moczu ( ang. urinary incontinence ) rozumiemy skargę chorego na jakikolwiek ,mimowolny wyciek moczu.Wyróżniamy : wysiłkowe nietrzymanie moczu :ang stres incontinence ( mimowolny wyciek moczu połączony z wysiłkiem,kaszlem czy kichaniem ) , nietrzymanie moczu z przynaglenia ( mimowolny wyciek towarzyszący parciu lub bezpośrednio poprzedzony parciem na mocz ) ,nietrzymanie moczu związane z przewlekłym zaleganiem moczu ( dawnej zwane nietrzymaniem z przepełnienia ang. overflow incontinence ) oraz nietrzymanie moczu mieszane ( mimowolny wyciek połączony z parciem i z wysiłkiem,kaszlem czy kichaniem ).

Zgodnie z definicją ICS pęcherz nadaktywny ( nadreaktywny ) ang. overactive bladder - OAB to ” urgency „ czyli nagła nieodparta potrzeba oddania moczu,której nie można odroczyć, z lub bez nietrzymania moczu z przynaglenia, zwykle z częstomoczem dziennym i nocnym,bez towarzyszącego zakażenia dróg moczowych czy innej patologii. Przyjmuje się ,że OAB obejmuje 10-20 % populacji .

Leczenie preparatami antycholinergicznymi nadal pozostaje leczeniem pierwszego rzutu u chorych z nietrzymaniem moczu z parciem ,w postaciach mieszanych z przewagą składowej OAB.

Spośród leków antycholinergicznych rekomendowanych przez ICS są: Tolterodyna ( Detrusitol,Detral ) ,Trospium ( Sanctura,Spasmex ) ,Darifenacyna ( Emselex,Enablex ) ,Solifenacyna ( Vesicare ).

Leki o działaniu złożonym są: Oxybutynina ( Ditropan , Driptane,Cistrin ) Propiveryna ( Mictonorm,Mictonetten ).

Wystąpienie przykrych objawów ubocznych związanych ze stosowaniem preparatów antycholinergicznych niejednokrotnie zmuszało chorych do redukowania dawki leku lub okresowego jego odstawiania, co zmniejszało ich skuteczność lub nasilało dolegliwości. Przykładem jest oxybutynina ,kiedy w czasie stosowania skutecznej dawki terapeutycznej ( 3 x 5 mg p.o. preparatu o natychmiastowym uwalnianiu-IR ) ,klasyczne objawy niepożądane takie jak suchość w ustach,zaparcia,zaburzenia akomodacji spotykane są do 80 % przypadków.Stosowanie preparatów antycholinergicznych w formule stopniowego uwalniania ( ER ) jest bardziej skuteczne i obarczone mniejszą ilością i intensywnością powikłań . Po zastosowaniu Oxybutyniny ER w dawce 1 x 10 mg , objawy suchości w ustach wystąpiły u 67 % wobec 87 % dla formuły IR i Tolterodyny ER 1 x 4 mg, uzyskując średnią redukcję epizodów nietrzymania moczu z parciem o 71 % wobec 60 % dla formuły IR Najnowszym preparetem stosowanym w nadaktywnym wypieraczu jest lek Marabegron ( Betmiga ) pobudzający receptory adrenergiczne beta3 w wypieraczu , co skutkuje zmniejszenie3m napięcia wypieracza w fazie napełniania i magazynowania moczu w pęcherzu a nie wpływa na siłę skurczu w fazie opróżniania . Zatem ryzyko zalegania moczu jest niewielkie. Należy jednak uważać w stosowaniu leku u chorych z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym co może skutkować jego wzrostem do przełomu nadciśnieniowego włącznie .

Przyczyną wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet może być nadmierna ruchomość dolnych dróg moczowych wskutek zaburzenia mechanizmu podpierającego lub/i niedomoga mechanizmu zwieraczowego .

Postępowanie w wysiłkowym nietrzymaniu moczu uzależnione jest od stopnia i typu nietrzymania i ma na celu zwiększyć opór cewkowy.

W nietrzymaniu niewielkiego stopnia stosujemy leczenie zachowawcze obejmujące wyeliminowanie lub ograniczenie takich czynników jak: nadwaga,palenie tytoniu, nadmierny wysiłek,przewlekłe schorzenia dróg oddechowych ; wykonywanie ćwiczeń mięśni dna miednicy opracowanych przez Kegela oraz farmakoterapię.

Celem leczenia farmakologicznego wysiłkowego nietrzymanie moczu jest wzrost ciśnienia zamykającego cewkę moczową. Duże nadzieje wiąże się z wprowadzonym niedawno lekiem duloksetyną ,selektywnym inhibitorem zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny.Wykazano,że duloksetyna nie tylko zwiększa napięcie obu zwieraczy cewki moczowej ale również powiększa pojemność pęcherza moczowego.Leki alfa-adrenonomimetyczne ( Gutron ) ,powodujące wzrost napięcia zwieracza wewnętrznego okazały się mało skuteczne , a przy tym obarczone sa działaniami niepożdanymi jak: bóle głowy, wzrost RR, zaburzenia rytmu serca i snu .

W przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego , w nasilonych postaciach wysiłkowego nietrzymania moczu stosujemy leczenie operacyjne. W zastosowaniu są :

Zabiegi TVT ( ang. tension free vaginal tape ) czyli użycie syntetycznych ,beznapięciowych taśm,wprowadzanych pod środkowy odcinek cewki moczowej z dostępu przezpochwowego w kierunku nadłonowym , bez jej mocowania .Taśma tworzy pętlę podciągającą cewkę moczową ku górze .Odmianą tej operacji jest zabieg TOT ( ang.transobturator tape ), w którym taśmę przeprowadza się pomiędzy otworami zasłonionymi ,tworząc rodzaj hamak podpierającego cewkę moczową.

Cewkę moczową można również podwiesić z dostępu załonowego szwami pomiędzy bocznymi ścianami pochwy a więzadłem biodrowo-pachwinowym ( kolposuspensja Burcha ) lub pomiędzy szyją i cewką proksymalną a okostną spojenia łonowego ( cystouretrosuspensja Marshall-Marchetti-Krantz ).Zabiegi te można wykonywać metodą otwartą lub laparoskopowo.

Obecnie rzadziej stosowane są techniki typu sling wprowadzające paski z materiału autologicznego ( np. powięź własna mięśnia prostego brzucha ) ,allogennego ( powięź ze zwłok ), lub ksenogeniczne ( np. powięź zwierzęca ).Znacznie mniej skutecznymi metodami zwiększającymi opór cewkowy są iniekcje okołocewkowe ( kolagenem ,zawiesina mikroimplantów silikonowych : Macroplastique,mikrokulki z tlenku cykronu pokrywane węglem : Durasphere ) i implanty balonowe.

W najcięższych przypadkach można założyć sztuczny zwieracz .

Nietrzymanie moczu u mężczyzn występuje rzadko, najczęściej jako powikłanie zabiegów na gruczole krokowym ( otwarta adenomektomia lub przezcewkowa elektroresekcja –TURP w łagodnym rozroście stercza lub po prostatektomii radyklanej w raku prostaty ), lub po urazowym przerwaniu cewki błoniastej .



W leczeniu stosujemy iniekcje okołocewkowe, sztuczny zwieracz a ostatnio również zabiegi z użyciem taśm .








©absta.pl 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna