Starosta wieruszowski

.......................................................................

ZGŁOSZENIE

Inwestor:

....................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................

(imię i nazwisko lub nazwa oraz adres)
na podstawie art. 71 ust. 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (tekst jednolity: Dz. U. z 2013r. poz. 1409 ze zm.) zgłaszam zamiar zmiany sposobu użytkowania obiektu budowlanego (lub jego części):

....................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

określić zamierzony sposób użytkowania ...................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

• 
  opis i rysunek określający usytuowanie obiektu – 3 egz. (na kopii mapy zasadniczej 1:500 lub 1:1000);
  

• 
  oświadczenie o prawie do nieruchomości na cele budowlane wg art. 32 ust. 4 pkt. 2 ustawy - Prawo budowlane – druk AB-0;
  
• 
  zaświadczenie Wójta (Burmistrza) o zgodności zamierzonego sposobu użytkowania z planem miejscowym (a w przypadku braku planu miejscowego - ostateczną decyzję o warunkach zabudowy lub ustaleniu lokalizacji inwestycji celu publicznego);
  
• 
  ekspertyzę techniczną (wykonaną przez osobę posiadającą upr. bud. bez ograniczeń odpowiedniej specjalności, w przypadku działalności zmieniającej warunki: bezpieczeństwa pożarowego, powodziowego, pracy, zdrowotne, hig. - sanitarne ochrony środowiska, bądź wielkość lub układ obciążeń – 3 egz.;
  
• 
  upoważnienie udzielone osobie pełnomocnika działającego w imieniu i na rzecz inwestora (oryginał lub urzędowo poświadczony odpis).