AB – 6 ...................................................
(miejscowość i data)
....................................................
(nr rejestru organu właściwego
do rejestracji zgłoszenia)
Starosta Zamojski
ul. Przemysłowa 4
22-400 Zamość
ZGŁOSZENIE
ROZBIÓRKI OBIEKTU BUDOWLANEGO NIE WYMAGAJĄCEGO POZWOLENIA NA ROZBIÓRKĘ
Inwestor ........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa oraz adres )
Na podstawie art. 31 ust. 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (tekst jednolity Dz. U. z 2013 roku, poz. 1409 z późn. zm.):
Zgłaszam rozbiórkę obiektu budowlanego..............................................................................
.......................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................... wysokość budynku ……………………………………………………………………………...
na terenie działki nr ewid. ……………………………………………………………………....
położonej w m-ci ………………………………………………………………………………..
gmina ……………………………………………………………………………………………
Jednocześnie oświadczam, że budynek jest odłączony od mediów, opróżniony, nikt nie jest w nim zameldowany, nie przysługują też żadne służebności osób trzecich do tego budynku.
2. Data zamierzonego rozpoczęcia robót rozbiórkowych.............................................................
....................................................................
(podpis inwestora lub osoby upoważnionej)
Do zgłoszenia należy dołączyć:
-
kopia mapy zasadniczej z oznaczonym obiektem budowlanym i odległościami od granic działki –
3 egz.;
-
oświadczenie wg art. 32 ust. 4 pkt. 2 ustawy – Prawo budowlane – druk AB - 0 o prawie
do dysponowania nieruchomością na cele budowlane;
-
opis określający rodzaj, zakres i sposób wykonania rozbiórki – 3 egz.;
-
upoważnienie udzielone osobie pełnomocnika działającego w imieniu i na rzecz inwestora (oryginał lub urzędowo potwierdzony odpis);
|