Szpital Uniwersytecki im dr. A. Jurasza w Bydgoszczy



Pobieranie 89.24 Kb.
Data28.04.2016
Rozmiar89.24 Kb.

Szpital Uniwersytecki

im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy


ul. M. Skłodowskiej - Curie 9, 85-094 Bydgoszcz,

Dział Zamówień Publicznych

tel. (052) 585 43 04, fax. (052) 585 40 76

Bydgoszcz, dn. 21.04.2008 r.



Znak sprawy: SU/DZPiZ/11/08

Do Wykonawców
Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na dzierżawę analizatorów wraz z dostawą odczynników, kalibratorów itp. do badań z zakresu chemii klinicznej i immunochemii.

Ogłoszenie w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej 2008/S 51-069593 z dnia 13.03.2008 r., stronie internetowej Zamawiającego www.szpitaluniwersytecki.bydgoszcz.pl oraz tablicy ogłoszeń w siedzibie Zamawiającego w budynku A.

ZAWIADOMIENIE

O WNIESIENIU PROTESTU
Zamawiający zawiadamia, iż w przedmiotowym postępowaniu w dniu 21.04.2008 r. wpłynął protest Roche Diagnostics Polska Sp. z o.o., ul. Wybrzeże Gdyńskie 6B, 01-531 Warszawa

Działając na podstawie art. 180 w związku z art. 179 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r -Prawo zamówień publicznych, (Dz. U. z 2006 r. Nr 164, poz. 1163 ze zm.) Zamawiający przekazuje Wykonawcom kopię wniesionego protestu, oraz wzywa Wykonawców do wzięcia udziału w postępowaniu toczącym się w wyniku wniesienia protestu.

Zgodnie z art. 181 ust. 4 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.-Prawo zamówień publicznych uczestnikami postępowania toczącego się w wyniku wniesienia protestu stają się Wykonawcy, którzy mają interes prawny w tym, aby protest został rozstrzygnięty na korzyść jednej ze stron, i którzy przystąpili do postępowania w terminie 3 dni od dnia otrzymania wezwania.

Dyrektor

Szpitala Uniwersyteckiego

im. dr A. Jurasza w Bydgoszczy

mgr Kazimierz TURKIEWICZ

Załącznik: 1 na 11 ark.


Warszawa, 18.0




>* Kancelaria C* ogólna




2008 'M-

Roche Diagnostics Polska Sp. z o. o. ul. Wybrzeże Gdyńskie 6B 01-531 Warszawa

Szpital Uniwersytecki im. dr A. Jurasza w .Bydgoszczy ul. M. SkJodowskiej-Curie 9 85-094 Bydgoszcz


PROTEST



Na podstawie art. 180 ust. l, 2 i 3 ustawy Prawo zamówień publicznych (dalej UZP) z dnia 29 stycznia 2004 r. (t.j. Dz. U. z 2007 r., Nr 223, póz. 1655), wnosimy umotywowany protest na poniżej opisane czynności Zamawiającego powodujące naruszenie podstawowych zapisów ustawy Prawo zamówień publicznych, wskutek czego Firma nasza doznała uszczerbku Interesu prawnego tj.

1. naruszenie art. 7 ust. l ustawy Prawo zamówień publicznych tj. zasady równego traktowania wykonawców oraz prowadzenia postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w sposób, który utrudnia uczciwą konkurencję

2. naruszenie art. 29 ust. 2 ustawy poprzez określenie opisu przedmiotu zamówienia w sposób który utrudnia uczciwą konkurencję

3. naruszenie art. art. 3 ust. l i art. 15 ust. l pkt 3 i 5 ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji poprzez opisanie przedmiotu zamówienia w sposób który utrudnia uczciwą konkurencję a jednocześnie „sam w sobie" stanowi czyn nieuczciwej Icorikurencji polegający na zróżnicowanym traktowaniu klienta oraz wymuszaniu na klientach wyboru określonego kontrahenta oraz wymuszaniu zakupu u określonego przedsiębiorcy.

4. naruszenie art. 36 ust. l pkt 3 ustawy poprzez wadliwe sporządzenie specyfikacji istotnych warunków zamówienia w części dotyczącej opisu przedmiotu zamówienia

5. naruszenie art. 17 ust. l pkt 3 ustawy z dnia 17 grudnia 2004 r. o odpowiedzialności za naruszenie dyscypliny finansów publicznych (Dz. U. z 2005 r.. Nr 14, póz. 114 z późn. zm.)

6. naruszenie art. 93 ust. l pkt 7 poprzez zaniechanie unieważnienia postępowania albowiem do czasu obowiązywania kwestionowanych zapisów jest ono obarczone wadą uniemożliwiającą zawarcie ważnej Timowy w sprawie zamówienia publicznego

7. w konsekwencji na zasadzie związku przyczynowo — skutkowego spowodowałoby to naruszenie art. 146 ust. l pkt 5 i 6 ustawy poprzez usiłowanie dokonania wyboru oferty z rażącym naruszeniem prawa

8. naruszenie art. 5 kc, art. 58 § l i 2 kc. w związku z art. 14 ustawy Prawo zamówień publicznych tj. poprzez bezprawne dokonanie czynności sprzecznej z ustawą lub mającej na celu j ej obejście

9. Takowe działanie Zamawiającego stanowi jednocześnie złamanie art. 22 w zw. z art. 8 ust. 2 Konstytucji Rzeczpospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r. (Dz. U. Nr 78, póz. 483 ze zm.Dz.1J. 2001.'Nr 23, póz. 3T9), która stanowi, że ograniczenia wolności działalności gospodarczej są dopuszczalne tylko w drodze ustawy i tylko ze względów na ważny interes publiczny.

wniesienia został dochowan

Roche Diagnostics Polska Sp.;

Czynnością, od której należy liczyć termin na złożenie protestu (art. 180 ust. 2 ustawy) jest dzień 17.04.2008 r., albowiem w tym dniu nastąpiło zamieszczenie na stronie internetowej Zamawiającego kwestionowanych odpowiedzi na zapytania. Niniejszy protest został złożony dnia 18 kwietnia br. Tym samym termin do jego

IV.

Z 0.0.

kapitał zakładowy 2 000 000 PLN, kapitał wpłacony 2 000 000 PLN NIP 527-23-22-068

www.rochediagnostics.pl



ul. Wybrzeże Gdyńskie 6 B, 01-531 Warszawa Tel. +48-22-481 55 55 (56], Faks +48-22-481 55 99



Sąd Rejonowy dla m.st. w Warszawie XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, nr KRS 0000132695

UZASADNIENIE

Zamawiający prowadząc postępowanie o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu

nieograniczonego zobowiązany jest do przestrzegania wszystkich obowiązków wynikających z

ustawy Prawo zamówień publicznych i innych ustaw opisanych w petitum pisma.

W przedmiotowym postępowaniu naruszenie taksatywnie opisanych przepisów polegało na

specyficznym doborze parametrów granicznych tak, że faworyzuj ą one jednego dostawcę nie

będąc jednocześnie istotnymi .z punktu widzenia pracy laboratorium - zarówno w wymiarze jej

organizacji, jak i jakości wyników.



W dniach 16 i 17 kwietnia br. Zamawiający udzielając odpowiedzi na zapytania udzielił odpowiedzi,

które uniemożliwiają złożenie oferty innym wykonawcom niż jeden: Abbott Laboratories.

A mianowicie:

Pakiet 1. - Parametry graniczne, Załącznik nr 3:

Punkt 20.

Zamawiający wymaga, aby oferowany odczynnik do oznaczania TSH 3rd Gen. charakteryzował się

następującymi cechami: zakres pomiarowy 0,002- 100 ulU/ml i czułość analityczna 0,0025 ulU/ml.

firma Roche Diagnostics zwróciła się z zapytaniem o możliwość zaoferowania równoważnego

odczynnika do oznaczania TSH 3rd Gen. o następujących cechach: zakres pomiarowy 0,005 — 100

ulU/ml i czułość analityczna 0,005 ulU/ml. A więc proponowany test TSH charakteryzuje się takim

samym zakresem pomiarowym (l 00 ulU/ml) i równoważną czułością analityczną (0,005 vs. 0,0025

ulU/ml). Z punktu widzenia zastosowania klinicznego i diagnostyki chorób tarczycy jest to różnica

całkowicie nieistotna, oba testy należą do testów TSH 3 generacji. W odpowiedziach z dn. 17.04.br.

Zamawiający nie wyraził jednak zgody na dopuszczenie złożenia oferty na proponowany odczynnik

TSH, tłumacząc to:

a:) "wymaganiami stawianymi laboratorium przez klinicystów Szpitala Uniwersyteckiego w



Bydgoszczy" oraz

b:) "chęcią poprawy charakterystyki analitycznej oznaczeń TSH co jest istotne w świetle



tendencji do obniżania wartości referencyjnych".

Jest to stanowisko całkowicie niezrozumiałe w świetle obowiązujących wytycznych tyreologicznych i

praktyki laboratoryjnej. A więc w odpowiedzi na argumentację Zamawiającego:

Ad a;) aktualne wytyczne i rekomendacje dla producentów testów i laboratoriów diagnostycznych

opracowane przez europejskie i amerykańskie towarzystwa tyreologiczne wyraźnie wskazują, że

w przypadku testów do oznaczania TSH należy posługiwać się pojęciem czułości funkcjonalnej

a nie analitycznej - pełen tekst wytycznych opublikowany jest na stronie mtemeiowej ACCC:



http://www.aacc.org/AACC/members/nacb/LMPG/OnlineGuide/PublishedGuidelines/ThyroidDi

sease - poniżej najważniejsze fragmenty rekomendacji:

Wytyczne

W celu oceny najniższego progu detekcji dla testu TSH powinno się stosować czułość funkcjonalną.

Dla oznaczeń TSH czułość funkcjonalną określa się jako wartość (stężenie), przy której współczynnik zmienności pomiędzy seriami (CV - coefficient of variation) wynosi 20%.

Wytyczne #21.:

Czułość funkcjonalna jest najważniejszym kryterium oceny metody oznaczania TSH i powinna decydować o wyborze metody oznaczania.

Aspekty praktyczne takie jak aparatura, czas inkubacji, koszt i wsparcie techniczne, choć są istotne, powinny jednak mieć znaczenie drugorzędne.



Należy wybrać metodę oznaczania TSH o czułości funkcjonalnej < 0,02 mlU/L (0,02 ulU/ml)



Są to więc wyraźne i precyzyjne wskazania dla laboratoriów klinicznych, czym powinny się kierować w wyborze metody oznaczania TSH.

Pragniemy zaznaczyć, że oferowany przez firmę Roche Diagnostics test do oznaczania TSH posiada czułość funkcjonalną 0,014 mlU/ml, czyli spełnia powyższe wytyczne (czułość funkcjonalna testu TSH < 0,02 ulU/ml).



Ad b;) Przychylamy się do stanowiska Zamawiającego, że należy poprawiać charakterystykę analityczną oznaczeń TSH i że jest istotne w świetle tendencji do obniżania wartości referencyjnych. Naturalną okazją do tego jest postępowanie w trybie przetargu nieograniczonego. Tym bardzie niezrozumiała jest więc postawa niedopuszczenia testu do oznaczania TSH, który właśnie może poprawić charakterystykę analityczną oznaczeń TSH w stosunku do obecnie stosowanej w Laboratorium Zamawiającego metody. Zakresy referencyjne w stosowanej obecnie w Laboratorium metodzie wynoszą 0,35 - 4,94 jilU/rm1. Dla proponowanej przez firmę Roche metody TSH zakresy referencyjne wynoszą 0,27 - 4,20 jjJU/ml, a więc zgodne są z najnowszymi tendencjami endokrynologicznymi postulującymi obniżenie wartości referencyjnych i wspomnianymi oczekiwaniami Zamawiającego. Dodatkowym b. istotnym czynnikiem przemawiającym za proponowaną metodą jest fakt, że wartości referencyjne metody obecnie stosowanej w Laboratorium Zamawiającego określone zostały dla populacji amerykańskiej, natomiast wartości referencyjne proponowanego prze Roche testu TSH zostały ustalone dla populacji niemieckiej (a więc bardzo zbliżonej do populacji polskiej) , co ze względu na różnice żywieniowe, etniczne i rasowe pomiędzy populacją amerykańską a populacją europejską ma duży wpływ na końcową interpretację wyników oznaczeń TSH.

Dodatkowo firma Roche dostarcza dla parametrów tarczycowych, w tym także dla TSH, szczegółowe wartości referencyjne określone dla noworodków, dzieci, kobiet ciężarnych w poszczególnych trymestrach ciąży, osób starszych oraz kobiet i mężczyzn. Opracowanie tych wartości stanowi nieocenioną pomoc dla klinicystów w celu dokładnej oceny i interpretacji wyników oznaczeń parametrów tarczycowych dla konkretnego pacjenta i przyjmowane jest przez lekarzy z wielkim zainteresowaniem.

Kolejnym dowodem przemawiającym za proponowanym analizatorem są wyniki najnowszej ogólnopolskiej zewnątrzlaboratoryjnej kontroli jakości, gdzie oceniano m.in. także poprawność oznaczeń TSH przy użyciu najbardziej rozpowszechnionych analizatorów immunochemicznych. . Rezultaty te opublikowane zostały w Diagnostyce Laboratoryjnej 2007 (43), str. 25-54. Wyniki jednoznacznie wskazują, że przy pomocy analizatora Modular El 70 Roche uzyskiwano najbardziej wiarygodne wyniki spośród wszystkich analizatorów biorących udział w sprawdzianie, także w stosunku do analizatora pracującego obecnie w Laboratorium Zamawiającego (zestawienie poniżej).



Analizator pracujący obecnie w Laboratorium Zamawiającego (Architect)


Proponowany analizator (Modular E1 70 = część immunochemiczna cobas 6000)


liczba analizatorów


13


13


Ilość oznaczanych składników


17


18


Ilość nadesłanych wyników


878


885


% wyników poprawnych:






- względem średniej wszystkich uczestników


66,9%


75,7%


- względem średniej systemu analitycznego


91,0%


95,9%


- względem wartości nominalnych kontroli


86,9%


92,2%


^( ,




Reasumując, wszystkie powyższe dowody jednoznacznie przemawiają za tym, że oferowany analizator i



odczynnik do oznaczania TSH jest równoważny, lub nawet przewyższa metodę stosowaną obecnie w

Laboratorium Zamawiającego. Nie ma więc żadnego merytorycznego powodu, dla którego firma Roche

Diagnostics nie zostaje dopuszczona do złożenia oferty na test do oznaczania TSH.

Firma Roche jest światowym liderem w diagnostyce in vitro i oferuje obecnie najszerszy panel testów

laboratoryjnych do diagnostyki chorób tarczycy, szeroko stosowanych w laboratoriach w Polsce i na

świecie:


TSH 3rd Gen., fT3, fT4, T3, T4, T-uptake, tyreoglobulina, anty-TPO, anty-Tg, anty-TSHR (TRAb).

Nadmienić też należy, że charakterystyka testu TSH przedstawiona w warunkach SIWZ odpowiada dokładnie charakterystyce testu jednego producenta (zakres pomiarowy 0,002 - 100 ulU/ml i czułość analityczna 0,0025 ulU/ml). Zachodzi więc uzasadnione podejrzenie ograniczenia konkurencji i wyboru dostawcy przed złożeniem ofert.



Punkt 30.

Zamawiający wyrazi zgodę, aby analizator w części immunochemicznej wykorzystywał w trakcie

przebiegu reakcji immunochemicznej jednorazowe kuwety reakcyjne z tworzywa sztucznego

wielokrotnego użytku, uatomiast sam odczyt końcowy pomiaru, ze względu na specyfikę

oferowanego analizatora, odbywał się w specjalnej niewymiennej komorze pomiarowej z elektrodą

platynową?

Zamawiający opisał przedmiot zamówienia w tym zakresie w sposób uniemożliwiający złożenie oferty przez firmę Roche Diagnostics. Intencja zawarta w tym wymogu to redukcja ryzyka błędu przeniesienia carry-over z próbki na próbkę. Problem ten jest rozwiązywany przez różne firmy w różny sposób, przede wszystkim na etapie dozowania materiału i odczynników. Technika samego procesu odczytu reakcji jest już związana z technologią stosowaną w danym analizatorze, rodzajem metody pomiary i specyfiką konstrukcji bloku pomiarowego analizatora. W oferowanym przez firmę Roche analizatorze zastosowana jest najbardziej zaawansowany technologicznie rodzaj metody chemiluminescencyjnej: ECLIA (elektrochemiluminescencja). Cała reakcja immunologiczna zachodzi w jednorazowych naczyńkach (kuwetach) reakcyjnych, natomiast w końcowej fazie procesu, sam odczyt zachodzi w specjalnej komorze pomiarowej wyposażonej w platynową elektrodę, gdzie ma miejsce generowanie fotonów poprzez przyłożenie napięcia elektrycznego. Użycie tej komory jest nierozłącznie związane z technologią pomiarową ECLIA i na tym etapie nie jest już konieczne użycie kuwet reakcyjnych. Konstrukcje komory i cały proces odczytu został tak przeprowadzony, że nie istnieje ryzyko błędu przeniesieniaczy-fcontarmnacji wzajemnej próbek.



<3 tym fakcie świadczą wyniki powtarzalności metod oraz wyniki protokołu badawczego NCCLS i walidacji dla każdego parametru. A więc brak zgody Zamawiającego na zaoferowanie innego rozwiązania konstrukcyjnego, ale dającego taki sam efekt końcowy jak oczekiwany przez Zamawiającego, jest czynem ograniczenia konkurencji.

Punkt 4.

W odpowiedziach z dn. 16.04.2008 r. na zapytanie jednego z Oferentów Zamawiający

zmodyfikował wymóg określony w punkcie 4 warunków granicznych ("chłodzone miejsca

odczynnikowe") poprzez wymóg dodatkowy, aby chłodzone miejsca odczynnikowe w obydwu

częściach zintegrowanego systemu (biochemii i immunochemii) charakteryzowały się jak

najniższą temperaturą - zbliżoną do temperatury lodówki (nie wyżej niż 12 °C), co ogranicza

konieczność regularnego wykładania odczynników do lodówki zewnętrznej.

Nastąpił tym samym czyn zawężenia warunków specyfikacji i ograniczenia możliwości złożenia

oferty przez większą liczbę oferentów, poprzez zdefiniowanie zakresu temperatury jaka powinna

panować w rotorze odczynnikowym.

Zapis w zmodyfikowanej formie ogranicza możliwość złożenia ofert do aparatów pracujących




w oparciu o starsze technologie odczynnikowe, wymagające ich nieustannego chłodzenia- do



temperatury lodówki. Obecnie na rynku dostępnych jest szereg nowoczesnych analizatorów immunochemicznych wykorzystujących odczynniki, które nie wymagają chłodzenia do temperatury lodówki i które mogą przebywać w aparacie aż do zużycia przy jednoczesnym zapewnieniu stałej temperatury (niezależnej od temperatury otoczenia) i chłodzeniu w temperaturze wyższej niż 12°C. Z punktu widzenia interesu Zamawiającego istotną informacją i kryterium jest brak konieczności codziennego rozładowania / załadowania odczynników na pokład aparatu, który to warunek może być spełniony w innych analizatorach bez konieczności chłodzenia odczynników do niskich temperatur.

Pragniemy podkreślić że oferowane przez Roche odczynniki immunochemiczne w przeważającej mierze charakteryzują się o wiele dłuższym, gwarantowanym przez producenta, okresem trwałości przy przebywaniu non-stop na pokładzie oferowanego analizatora (gdzie temperatura chłodzenia jest wyższa niż 12 °C) niż odczynniki stosowane obecnie na analizatorze immunochemicznym pracującym w Laboratorium Zamawiającego (gdzie temperatura chłodzenia jest niższa niż 12 °C) - odpowiednio: odczynniki Roche średnio 42 - 56 dni, odczynniki Abbott 30 dni.

A więc nie ma uzasadnienia do ograniczenia konkurencyjności ofert poprzez zmodyfikowany zapis w treści jak na wstępie,-gdyż istotny dla Zamawiającego powinien być okres trwałości odczynników na pokładzie analizatora, a nie temperatura chłodzenia rotora odczynnikowego.



Pakiet 1. - Formularz cenowy, Załącznik nr 2: Punkt 48 i 49.

Konieczność zaoferowania testów CMV IgG i CMV IgM stanowi kolejny czyn ograniczenia konkurencji, gdyż warunek oznaczania tych parametrów na zintegrowanym systemie biochemiczno-immunochemicznym o opisanych w załączniku nr. 3 parametrach ogranicza możliwość złożenia oferty do jednego Wykonawcy.

Ponieważ parametry CMV IgG i CMV IgM zostały już umieszczone w innym pakiecie (nr. 5) do oznaczeń na innym analizatorze, naturalnym wydaje się więc uniknięcie dublowania tych oznaczeń na innym aparacie. Zwiększyłoby to konkurencyjność postępowania i byłoby korzystne dla Zamawiającego. Nie pozostaje to też w sprzeczności z oczekiwaniami Zamawiającego określonymi w piśmie z dn. 17.04.2008 r. (specyfika wykonywanych badań w Szpitalu Uniwersyteckim, a przede wszystkim potrzebami Kliniki Transplantologii i Klinik Dziecięcych). Badania CMV mogą być bowiem wykonywane na analizatorze opisanym w pakiecie nr. 5, tak więc w każdej chwili istnieje zapewnienie ciągłości oznaczeń CMV dla potrzeb Klinik Szpitala Uniwersyteckiego.

Pakiet 4. - Parametry ^graniczne, Załącznik nr 3:

Wymóg zaoferowania wszystkich wymienionych parametrów, a zwłaszcza kalcytoniny, IgF-1 i GH na jednym analizatorze, zawęża ilość możliwych oferentów do jednej firmy. Oznaczenia te występują w niewielkich ilościach i nie są badaniami pilnymi, koniecznymi do wykonania w szybkim czasie. Możliwe jest więc wykonywanie parametrów kalcytonina, IgF-1 iGHpoza oferowanym aparatem, co zwiększyłoby konkurencyjność postępowania.



W związku z faktem iż Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia w obecnym kształcie i opisie parametrów granicznych (wymaganych) zawęża ilość Oferentów mogących spełnić warunki udziału w postępowaniu do jednego, wnosimy o modyfikację SIWZ w sposób który umożliwi rzetelną konkurencyjność ofert, przy zachowaniu wszystkich istotnych dla Zamawiającego warunków jakościowych i merytorycznych, a więc:










Pakiet 1. - Parametry graniczne, Załącznik nr 3:

Punkt 20.

Modyfikację zapisu na następujący:



TSH 3rd

ulU/ml.

Punkt 30.

Modyfikację zapisu na następujący:



Jednorazowe kuwety reakcyjne w części immunochemicznej analizatora

Punkt 4.

Modyfikację zapisu na następujący:



Chłodzone miejsca odczynnikowe umożliwiające przechowywanie odczynników na

pokładzie aparatu zgodnie z zaleceniami producenta.

Pakiet 1. - Formularz cenowy, Załącznik nr 2:

Modyfikację tabeli poprzez wykreślenie pozycji w punkcie 48 i 49 (CMV IgG i CMV IgM).

Pakiet 5. - Formularz cenowy, Załącznik nr 2:

Modyfikację tabeli poprzez zwiększenie liczby oznaczeń w punkcie 19 i 20 (ĆMY IgG do

3000 oraz CMV IgM 3 000).

Pakiet 4. - Parametry graniczne, Załącznik nr 3:

Modyfikację polegającą na dopuszczeniu możliwości wykonywania oznaczeń kalcytoniny, IgF-1 i GH poza oferowanym analizatorem. W tabeli oferty umieszczony zostanie koszt brutto wykonania tych badań.

Alternatywnie wnosimy o unieważnienie postępowania jako obarczonego wadą lub powołanie niezależnego eksperta celem bezstronnej oceny rzetelności i merytoryki kwestionowanych zapisów SIWZ.









C. Thyrotropin/Thyroid Stimulating Hormone (TSH)

For morę than twenty-five years, TSH methods have been able to detect the TSH elevations that arę characteristic of primary hypothyroidism. Modern-day TSH methods however, with their enhanced sensitivity arę also capable of detecting the Iow TSH values typical of hyperthyroidism. These new methods arę often based on non-isotopic immunometric assay (IMA) principles and arę available on a variety of automated immunoassay analyzer platforms. Most of the current methods arę capable of achieving a functional sensitivity of 0.02mIU/L or less, which is a necessary detection limit for the fuli rangę of TSH values observed between hypo- and hyperthyroidism. With this level of sensitivity, it is possible to distinguish the profound TSH suppression typical of severe Graves' thyrotoxicosis (TSH < 0.01 mlU/L) from the TSH suppression (0.01 - 0.1 mlU/L) observed with mild (subclinical) hyperthyroidism and in some patients with a non-thyroidal illness (NTI).

In the last decade the diagnostic strategy for using TSH measurements has changed as a result of the sensitivity improvements in these assays. It is nów recognized that the TSH measurement is a morę sensitiye test than FT4 for detecting both hypo- and hyperthyroidism. As a result, some countries nów promote a TSH-first strategy for diagnosing thyroid dysfunction in ambulatory patients (provided that the TSH method has a functional sensitivity < 0.02 mlU/L). Other countries still favor the TSH + FT4 panel approach, because the TSH-first strategy can miss patients with central hypothyroidism [Section-3 C4(f)] or TSH-secreting pituitary tumors [Section-3 C4(g)i] (19,195-197). An additional disadvantage of the TSH-centered strategy is that the TSH-FT4 relationship cannot be used as a "sanity check" for interferences or detection of unusual conditions characterized by discordance in the ratio of TSH/FT4 (Table 1).

1. Specificity

(a) TSH Heterogeneity

TSH is a heterogeneous molecule and different TSH isoforms circulate in the blood and arę present in the pituitary extracts used for assay standardization (Medical Research Council (MRC) 80/558). In the future, recombinant human TSH (rhTSH) preparations might be used as primary standards for standardizing TSH immunoassays (198). Current TSH IMA methods use TSH monoclonal antibodies that virtually eliminate cross-reactivity with other glycoprotein hormones. These methods however, may detect different epitopes of abnormal TSH isoforms secreted by some euthyroid individuals, as well as some patients with abnormal pituitary conditions. For example, patients with central hypothyroidism caused by pituitary or hypothalamic dysfunction, secrete TSH isoforms with abnormal amounts of glycosylation and reduced biological activity. These isoforms arę measured as paradoxically normal or even elevated serum TSH concentrations by most methods (195,197,199). Likewise, paradoxically normal serum TSH levels may be seen in patients with hyperthyroidism due to a TSH-secreting pituitary tumor, that appears to secrete TSH isoforms with enhanced biologie activity (196,200,201).



(b) Technical Problems

Technical problems, especially with the washing step, may result in falsely high TSH values (202). Additionally, any interfering substance in the specimen (eg heterophilic antibodies, HAMA) that produces a high background or a false bridge between the capture and signal antibodies will create a high signal on the solid support that will be read out as a falsely high result [see Section-2C3] (203,202).



(c) Methods for Detecting Interference with a TSH Result

The conventional laboratory approach to yerifying an analyte concentration such as dilution may not always detect an interference problem. Sińce methods vary in their susceptibility to most interfering substances, the most practical way to test for interference is to measure the TSH concentration in the specimen using a different manufacturer's method, and to check for a significant discordance between the TSH yalues. When the







-31-



variability of TSH measurements madę on the same specimen with different methods exceeds expectations (>50% difference), interference may be present. Biologie checks may also be useful to verify an unexpected result. Inappropriately Iow TSH values could be checked by a TRH-stimulation test, which is expected to elevate TSH morę than 2-fold (>4.0 mlU/L increment) in normal individuals (204). In cases where TSH appears inappropriately elevated, a thyroid hormone suppression test (Img L-T4 or 200ng L-T3, po) would be expected to suppress serum TSH morę than 90 % by 48 hours in normal individuals.

Guideline 18. Investigation of Discordant Serum TSH Yalues in Ambulatory Patients

A discordant TSH result in anambulatory patient with stable thyroid status may be a technical error. Specificity

loss can result from laboratory error, interfering substances (i.e. heterophilic antibodies), or thepresence ofan

unusual TSH isoform (see Guideline 7 and Table 1). Physicians can reąuest that their laboratory perform the

following checks:

D Confirm specimen identity (i.e. have laboratory check for a switched specimen in the run).

D When TSH is unexpectedly high, ask the laboratory to re-measure the specimen diluted, preferably in

thvrotoxic serum, to check for parallelism. n Reąuest that the laboratory analyze the specimen by a different manufacturer's method (send to a different

laboratory ifnecessary). If the between-method yariability for a sample is > 50%, an interfering substance

may be present. D Once a technical problem has been excluded, biologie checks may be useful:

- Use a TRH stimulation test for investigating a discordant Iow TSH result, expect a 2-fold (>4.0 mlU/L increment) response in TSH in normal individuals.

- Use a thyroid hormone suppression test to verify a discordant high TSH level. Normal

response to Img of L-T4 or 200ug L-T3 administered p.o. is a suppressed serum TSH of


____morę than 90 % by 48 hours. _____ _______________________ _____

2. Sensitivity

Historically, the "ąuality" of a serum TSH method has been determined from a clinical benchmark - the assay's ability to discriminate euthyroid levels (~ 0.4 to 4.0 mlU/L) from the profoundly Iow (<0.01 mlU/L) TSH concentration typical of overt Graves' thyrotoxicosis. Most TSH methods nów claim a detection limit of 0.02 mlU/L or less ("third generation" assays) (202).



Guideline 19. Definition of Functional Sensitivity

Functional Sensitroity shouldbe used to determine the Lowest Detection Limit ofthe assay.

• TSH assay functional sensitivity is defined as a 20 % between-run coefficient of variation (CV) determined by the recommended protocol (see Guideline 20).________________________________

TSH assay functional sensitivity is defined by the 20 % between-run coefficient of variation (CV) determined by the recommended protocol (see Guideline 20).







-32-



Guideline 20. Protocol for TSH Functional Sensitivity & Between-Run Precision

Measure human serum pools covering the assay rangę in at least 10 different runs. The lowest pool value should be 10% above the detection limit and the highestpool value should be 90% ofthe upper assay limit.

D Carry-over should be assessed by analyzing the highest pool followed by the lowest pool.

D Use the same test modę as for patient specimens (i.e. singlicate or duplicate).

D The instrument operator should be blinded to the presence of test pools in the run.

D Runs should be spaced over a clinically representative interval (i.e. 6 to 8 weeks for TSH in an outpatient

setting). D Use at least two different lots of reagents and two different instrument calibrations during the testing

period. D When running the same assay on two similar instruments, blind duplicates should be run on each

instrument periodically to yerify correlation.___________________________________

Manufacturers have largely abandoned the use of the "analytical sensitivity" parameter for determining the sensitivity of a TSH assay because it is calculated from the within-run precision of the zero calibrator which does not reflect the sensitivity of the test in clinical practice (126,127). Instead, a "functional sensitivity" parameter has been adopted (202). Functional sensitivity is calculated from the 20% between-run coefficient of yariation (CV) for the method and is used to establish the lowest reportable limit for the test (202).

Functional sensitivity should be determined by strictly adhering to the recommended protocol (Guideline 20)

that is designed to assess the minimum detection limit of the assay in clinical practice and ensure that the

parameter realistically represents the lowest detection limit of the assay. The protocol is designed to take into

account a variety of factors that can influence TSH method imprecision in clinical practice. These include:

D Matrix differences between patient serum and the standard diluent

D Erosion of precision over time

n Lot-to-lot yariability in the reagents supplied by the manufacturer

D Differences between instrument calibration and technical operators

D Carry-over from high to Iow specimens (205)

The use of the functional sensitivity limit as the lowest detection limit is a conservative approach to ensure that any TSH result reported is not merely assay "noise". Further, the 20% between-run CV approximates the maximum imprecision required for diagnostic testing (Table 5).



Guideline 21. For Laboratories Performing TSH Testing

Functional sensitMty is the most important performance criterion that should influence the selection ofa TSH

method. Practical factors such as instrumentation, incubationtime, cost, and technical support though

important, should be secondary considerations. Laboratories should use calibration intervals that optimize

functional sensitMty, even ifre-calibration needs to be morefreąuent than recommended by the manufacturer:

D Select a TSH method that has a functional sensitivity < 0.02 mlU/L


D Establish functional sensitivity independent ofthe manufacturer by using Guideline 20
D There is no scientific justification to reflex from a less sensitive to a morę sensitive test. (Insensitivity
causes falsely high, not falsely Iow, yalues that arę missed by reflex testing!) ,-:.





-33-






©absta.pl 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna