Tel. 071 349-09-19 tel. / fax 071 349-09-14 kom: 791-637-320



Pobieranie 17.52 Kb.
Data02.05.2016
Rozmiar17.52 Kb.

AIF Kancelaria Sp. z o.o.

ul. Żernicka 253

54-510 Wrocław

tel. 071 349-09-19

tel. / fax 071 349-09-14

kom: 791-637-320

odszkodowania@aif.com.pl

www.aif.com.pl

AIF Kancelaria spółka z ograniczoną odpowiedzialnością wpisana do Krajowego Rejestru Sądowego w Sądzie Rejonowym  dla Wrocławia Fabrycznej we Wrocławiu, VI Wydział Gospodarczy KRS, Wysokość kapitału zakładowego 51 000, 00 zł


ANKIETA- w przypadku śmierci osoby bliskiej wskutek wypadku
Wypełnienie ankiety jest całkowicie niezobowiązujące. Analiza sprawy zostanie dokonana na koszt AIF Kancelaria. Przyjęcie sprawy nastąpi dopiero w przypadku zawarcia odrębnego zlecenia dochodzenia odszkodowania.



  1. Imię i nazwisko osoby zmarłej wskutek wypadku

…………………………………………………………………………………………………………..


  1. Data i miejsce wypadku

…………………………………………………………………………………………………………..


  1. Krótki opis wypadku

.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................


  1. Skąd przyjechała Policja na miejsce wypadku (miejscowość)

..................................................................................................................................................................


  1. Kto został uznany za winnego wypadku? (imię i nazwisko, adres zamieszkania)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


  1. Nazwa zakładu ubezpieczeń i numer polisy OC pojazdu, którym poruszał się sprawca

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


  1. Czy jeszcze ktoś został poszkodowany w wypadku

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................


  1. Czy w związku ze śmiercią osoby bliskiej zostały przyznane jakieś świadczenia/odszkodowanie (z jakiego tytułu i w jakiej wysokości? Np. z ZUS, MOPS, TU: renta rodzinna, zasiłek pogrzebowy, ….).

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


  1. Imię, nazwisko, adres i telefon kontaktowy osoby zgłaszającej wypadek oraz stopień pokrewieństwa z osobą zmarłą wskutek wypadku.

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


  1. Ile osób pozostawało w gospodarstwie domowym wraz ze zmarłym?

…………………………………………………………………………………………………………


  1. Czym zajmował się zmarły przed wypadkiem/ gdzie pracował/ ile zarabiał/ jak przyczyniał się do utrzymania gospodarstwa domowego ( np. robił zakupy, sprzątał, odwoziła dzieci do szkoły lub na dodatkowe zajęcia, wychowywanie dzieci, odrabianie zadań domowych, praca w gospodarstwie rolnym itp.).

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Uwaga!

Jeżeli sprawca wypadku nie miał polisy OC lub zbiegł z miejsca wypadku, proszę to wskazać w rubryce stosownie nr 3.




©absta.pl 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna