Uwaga! Niniejsze tłumaczenie ma wyłącznie za zadanie pomóc wypełnić blankiet w języku duńskim. Tylko duński blankiet może zostać rozpatrzony przez Pracowniczy Fundusz Gwarancyjny



Pobieranie 90 Kb.
Data04.05.2016
Rozmiar90 Kb.
Uwaga! Niniejsze tłumaczenie ma wyłącznie za zadanie pomóc wypełnić blankiet w języku duńskim. Tylko duński blankiet może zostać rozpatrzony przez Pracowniczy Fundusz Gwarancyjny. Wpisanie informacji w niniejsze tłumaczenie nie stanowi ważnego powiadomienia i nie zostanie rozpatrzone przez Pracowniczy Fundusz Gwarancyjny!
OBS! Denne oversættelse kan kun bruges som hjælp til udfyldelse af den danske anmeldelsesblanket. LG behandler udelukkende de danske blanketter. Hvis du skriver dine oplysninger ind i denne oversættelse, vil dette ikke anses som en gyldig anmeldelse og vil således ikke blive behandlet af LG.
Tłumaczenie blankietu powiadomienia – wyłącznie dla celów informacyjnych

Strona 1 z 4 Pracowniczy Fundusz Gwarancyjny


Blankiet powiadomienia

  • Wypełnić cały blankiet – nie zapomnieć podpisać na stronie 4

  • Wszystkie roszczenia muszą być udokumentowane – por. pouczenie na stronie 4


1) Informacje o powiadamiającym

Numer personalny Nazwisko i imię

Telefon Adres

Ew. nr telefonu pracodawcy Kod pocztowy Miejscowość


2) Informacje o wypłacie (wypełnić 2a albo 2b)

2a)  Chcę sam otrzymać wypłatę Nr rej. banku Nr konta


Upoważniam poniżej związek zawodowy/kasę bezrobotnych/adwokata

2b)  Niniejszym udzielam nieodwołalnego pełnomocnictwa:

Pełnomocnictwo obejmuje:

prawo do reprezentowania moich interesów i przyjmowania ew. wypłat

dostęp internetowy do informacji o moich wypłatach

Nazwisko
Adres __________________________________

podpis
Nr konta pełnomocnika Nr telefonu pełnomocnika

Nr rej. banku Nr konta

Wypełnienie OBOWIĄZKOWE z uwagi na odczyt maszynowy
3) Informacje o pracodawcy/firmie
Nr CVR/SE firmy Nazwa firmy
Nazwisko właściciela firmy Adres firmy
Data zaprzestania działalności Kod pocztowy Miejscowość
Czy wie Pan/Pani czy pracodawca  zbankrutował  wstrzymał wypłaty  zmarł data zdarzenia __________
Jeśli wie Pan, kto zajmuje się masą upadłościową/spadkową pracodawcy, to proszę podać:
Adwokat: ___________________________________________________ Nr telefonu ____________________

Czy firma została sprzedana lub jest w całości bądź w części kontynuowana  TAK  NIE  NIE WIEM

Jeśli TAK, to pod jaką nazwą? __________________________________ i od kiedy _________________________
4) Sytuacja podatkowa w momencie zakończenia pracy

Stopa podatk. Wolne od podatku: miesiąc 14 dni dzień Czy ma Pan „frikort”  TAK  NIE

Dołączyć ORYGINALNY frikort, jeśli roszczenie przekracza

5.000 DKK. Bez oryginału LG ściągnie podatek.


5) Informacje o wynagrodzeniu w momencie zakończenia pracy Do użytku LG
Stawka godzinowa DKK albo pensja miesięczna DKK Wpłynęło Prowadzący sprawę
albo dołączyć zestawienie roszczeń i ew.

odszkodowania w okresie wymówienia Liczba godzin tygodniowo

Strona 2 z 4
6) Informacje o stosunku zatrudnienia

Stanowisko


forma zatrudnienia  stosunek pracy „funktionaer”  zatrudn. zbliżone do stos. pracy  robotnik  uczeń

 objęty układem zbiorowym – podać układ_________________________________________


Data zatrudnienia: Ostatni dzień pracy:
Data wymówienia: Czy sam Pan złożył wymówienie?  TAK  NIE
Czy pracował Pan dla (adwokata) w okresie wstrzymania wypłat i / lub dla masy upadłościowej  TAK  NIE
Jeśli TAK, to proszę podać okres i wynagrodzenie:
7)

Czy jest Pan lub był członkiem zarządu?  TAK  NIE Okres ________________


Czy jest Pan bądź był członkiem rady nadzorczej?  TAK  NIE Okres ________________
Jeśli TAK, to czy w charakterze  zwykłego członka  reprezentanta załogi
Czy Pan, Pana rodzina lub konkubina są udziałowcami firmy lub jej części

np. jako akcjonariusze  TAK  NIE


Jeśli TAK, to proszę podać, kto jest udziałowcem / akcjonariuszem

oraz podać stopień pokrewieństwa

i podział udziałów / akcji
8)

Czy dostał Pan propozycję lub zawarł umowę nowej pracy

po ustaniu pracy u pracodawcy, który zaprzestał działalności?  TAK  NIE
Jeśli TAK, to proszę podać nazwę, adres, nr telefonu i nr rejestracji CVR pracodawcy:

Data rozpoczęcia pracy: ________________________


9) Informacje o urlopie (nie obejmuje dni wolnych*)

Okresy urlopu odbytego podczas zatrudnienia u pracodawcy, który wstrzymał działalność? (podać okresy)

Od 1.01 niniejszego roku

Od 1.1 – 31.12 zeszłego roku




Jeśli przysługują Panu dni urlopu z wcześniejszych lat, a został Pan zwolniony, zaległy urlop uważa się za odbyty w okresie wypowiedzenia, jeśli jest on wystarczająco długi, aby pomieścić zaległy urlop. LG nie dzieli głównych 15 dni urlopu, jeśli nie mieszczą się one w tym okresie. Więcej informacji n.t. urlopu w okresie wypowiedzenia znaleźć można na stronie internetowej www.lg.dk
Od 1.1 – 31.12 w roku przed zeszłym:

Nie miałem urlopu 

Forma świadczenia urlopowego  z FerieKonto

 z karty feriekort**)

 urlop z pensją

*) Dni wolne uważa się za odebrane w okresie wypowiedzenia, w przeciwnym przypadku roszczenie wpisać w pkt. 20.

**) Kartę feriekort należy przesłać do odpowiedniej instytucji gwarantującej urlopy.

Strona 3 z 4

Zestawienie roszczeń, których pracodawca nie spełnił


Sporządzić zestawienie

roszczeń i dołączyć stosowną

dokumentację


Okres, którego dotyczy

roszczenie



(podać rok)

od (data) do (data)



Suma roszczenia brutto

przed podatkiem

dochodowym

i podatkiem AM



Zastrzeżone

dla LG

10) Wynagrodzenie za wykonaną pracę

(Dołączyć kopie rozliczeń płacowych,

umowy o pracę i wypowiedzenia)
11) Odprawa („wynagrodzenie”) w okresie wypowiedzenia

Termin wypowiedzenia określają przepisy

1. Ustawy o pracownikach „Funktionaerloven” 

2. Układu zbiorowego 

3. Umowy/kontraktu o pracę 

W przypadku punktu 1 dołączyć opis stanowiska
12) Składka emerytalna (część płacona przez pracodawcę)

Fundusz emerytalny

Nr telefonu Stawka składki (pracodawca)

Stawka składki (pracownik)


13) Nadwyżka akordowa

Dołączyć rozliczenie akordu
14) Ewentualne kwoty wypłacone

przez pracodawcę drogą zaliczki
15) Dodatki (np. samochód/telefon służbowy, dod. za

godziny nadliczbowe lub dodatek za pracę w brudnych warunkach)



Podać czego dotyczy roszczenie W przypadku samochodu/telefonu podać datę rozwiązania umowy
16) Inne typy wynagrodzenia (np. z tytułu prowizji, tantiem, premii). Podać typ wynagrodzenia:

_______________________



Załączyć dokumentację roszczenia
17) Świadczenie urlopowe

Podać wynagrodzenie, stanowiące podstawę świadczenia urlopowego) Wylicza LG


Od 1.1. obecnego roku ________________

Od 1.1. – 31.12 zeszłego roku ____________

Od 1.1 – 31.12 roku poprzedzającego

ostatni rok kalendarzowy _________________ Wpłacono na Feriekonto

W następnym roku kalendarzowym Suma

Dołączyć kopie rozliczeń płacowych za te okresy Okres
18) Świadczenie za dni wolne i świąteczne, stawka w %

Rok _________ Kwota__________________

Rok _________ Kwota__________________

ew. zapłacone a conto



Dołączyć kopie rozliczeń płacowych za te okresy
19) Dni urlopu

Rok, za który przysługuje urlop______ Liczba niewykorzystanych dni ___________

Rok, za który przysługuje urlop______ Liczba niewykorzystanych dni ___________

Podać układ lub umowę

______________________________________

Dołączyć ew. kopię układu zbiorowego lub umowy
20) Rekompensaty (np. z mocy art. 2a lub 2b ustawy Funktionaerloven)

Dołączyć dokumentację roszczenia – por. str. 4
21) Inne roszczenia. Opisać

––––––––––––––––––––––––––––


22) Ewentualne roszczenia zwrotne pracodawcy

(np. z tytułu zakupu towarów, komputera w domu itp.).

Opisać:

___________________________________



Dołączyć kopię umowy o komputerze

Nie zapomnieć podpisu na następnej stronie

Strona 4 z 4


LG może wyłącznie zapłacić udokumentowane roszczenia. W tabeli poniżej podano, jaka dokumentacja jest konieczna dla udokumentowania Pana roszczeń. Dokumentację muszą stanowić czytelne kserokopie.
Jeśli nie ma Pan dokumentacji dowodzącej Pana roszczenia, winien Pan pomimo to przedstawić roszczenie dołączając wyjaśnienie przyczyn, dla których nie dysponuje Pan dowodami. LG zawsze dokonuje oceny nieudokumentowanych roszczeń, tyle że nie może Pan liczyć na spełnienie roszczenia.

Informacje uzupełniające i zestawienia można dołączać osobno.


NIEZBĘDNA DOKUMENTACJA

Numery odpowiadają numerom punktów na stronie 3



10. Płaca

11. Odszkodowanie

12. Oszcz.

emerytalne



13. Akord

15. Dodatki

16. Inne

typy wyna–

grodzenia


17. Świad–

czenia


urlopowe

18. Świadcz.

za dni wolne

i świateczne


19. Rekompensaty

21. Inne

roszczenia



Robotnicy

Umowa na

zas. „Funk

tionaerloven”


*) „za długą

i wierną

pracę”


**Bezpod–

stawne


zwolnienie

Umowa o

pracę
Rozliczenia

płacowe
Wymówie–

nie


Umowa o

pracę
Rozliczenia

płacowe za

poprzedzaj.

okres
Wymówie–

nie
Oświadcz. O

ograniczeniu

strat w okre–

sie wypo–

wiedzenia


Rozliczenia

płacowe z

nowej pracy


Umowa o

pracę
Opis stano–

wiska z roz–

biciem czasu

na poszcze–

gólne zada–

nia (w %)
Wymówie–

nie
Rozliczenia

płacowe za

poprzedzaj.

okres
Inform. O

nowej pracy

w okresie

wypowiedze–

nia


Umowa eme–

rytalna, po–

lisa lub

układ
Rozliczenia

płacowe
Informacje

o nazwie

funduszu

i stawce %


Zestawienie

zaległości

od

funduszu



emeryt.

Umowa

akordowa
Rozliczenie

akordu


Rozliczenia

płacowe
Umowa


Podstawa

szacunku


wartości

samoch.


służb, itp.

Prowizja –

rozliczenie

prowizji
Premie

umowa


rozliczenie

Rozliczenia

płac za okres

uprawniający

do urlopu


albo
rozliczenia

kwartalne

(jeśli brak, to

rozliczenia

roczne) za

okres


uprawniający

do urlopu



Rozliczenia

płac
lub


porozumie–

nie o przystą–

pieniu do

układu zbio–

rowego lub

inna umowa

o zapłacie

za dni


świąteczne

i wolne


Umowa

zatrudnienia


Opis

stanowiska


Wypowie–

dzenie
Rozliczenia

płacowe

za poprze–



dzający

okres
Dokument.

nieprzerwa–

nego zatru-

dnienia

w tej samej



firmie

Wyrok
Rozstrzyg–

nięcie


polubowne
Postanowie–

nie sądu


arbitrażowe–

go


Koszty

sprawy


– Wyrok

– Dec. polubowna

– Pismo windykacyjne
Odsetki

– Wyrok


– Pismo roszczenio–

we
Dni wolne i święta

– zestawienie/

układ


SP

– rozliczenia płac


Dni opiekuńcze/

wychowawcze



*) Odprawa zgodnie z art. 2a ustawy Funktionaerloven **) art. 2b ustawy Funktionaerloven lub § 4 pkt. 3 Porozumienia Głównego.
W przypadku roszczeń, które pracodawca winien był wypłacić więcej niż 6 miesięcy przed upadłością/wstrzymaniem płatności należy udokumentować, że roszczenie zostało pracodawcy przedstawione a wymóg zapłaty nastąpił bez zbytecznej zwłoki. Nie dotyczy roszczeń z tytułu świadczeń urlopowych.
22) LG może wypłacić z tytułu roszczeń – poza roszczeniami o świadczenia urlopowe – najwyżej 110.000 DKK po potrąceniu podatku dochodowego itp. Jeśli Pana roszczenie jest wyższe, LG zmniejszy odszkodowanie za wynagrodzenie w okresie wypowiedzenia. Ma Pan również możliwość zamiast tego pomniejszyć fundusz emerytalny w okresie wypowiedzenia. W takiej sytuacji winien Pan być świadom tego, że może to mieć poważne konsekwencje dla wypłaty z funduszu emerytalnego, pokrycia na wypadek śmierci itp. Fundusz emerytalny udzieli Panu bliższych informacji.
Jeśli pomniejszenie ma być dokonane z funduszu emerytalnego w okresie wypowiedzenia, zakreślić niniejsze pole 
23) Podpis pracownika
Numer personalny ______________________
Przyjmuję do wiadomości, że Pracowniczy Fundusz Gwarancyjny LG przejmuje moje roszczenia wobec pracodawcy /masy upadłościowej mojego pracodawcy w zakresie odpowiadającym wypłacie, jaką otrzymam z Funduszu.
Informacje na blankiecie powiadomienia mają rangę pisemnego oświadczenia wobec instytucji publicznej w rozumieniu art. 163 duńskiej ustawy karnej.
__________________________ ___________________________

Dzień Miesiąc Rok Podpis


Przekazanie informacji jest dobrowolne, ich brak może jednak spowodować odmowę rozpatrzenia powiadomienia przez Fundusz LG zgodnie z § 5 rozporządzenia Ministerstwa Pracy w sprawie Pracowniczego Funduszu Gwarancyjnego LG.
LG ma także prawo zasięgnąć informacji u Pana dawnego pracodawcy, urzędu celno–podatkowego, syndyka masy upadłościowej oraz Pana związku zawodowego i / lub kasy ubezpieczeń od bezrobocia [po duńsku: A–kasse]. Informacje te mogą zostać przekazane organom władzy publicznej, Pana dawnemu pracodawcy i masie upadłościowej, a także wykorzystane do celów badawczych i statystycznych w zakresie dozwolonym przez przepisy prawa. Ustawa o przetwarzaniu danych osobowych daje Panu na żądanie dostęp do informacji zarejestrowanych na Pana temat i do wniesienia korekty do nich.
Powiadomienie wraz z dokumentacją przesłać do:

Lonmodtagernes Garantifond, ATP–huset, Kongens Vaenge 8, 3400 Hillerod

Telefon 48 20 49 17 FAx 48 20 48 09 email: lg@atp.dk Strona internetowa: www.lg.dk

Uwaga! Niniejsze tłumaczenie ma wyłącznie za zadanie pomóc wypełnić blankiet w języku duńskim. Tylko duński blankiet może zostać rozpatrzony przez Pracowniczy Fundusz Gwarancyjny. Wpisanie informacji w niniejsze tłumaczenie nie stanowi ważnego powiadomienia i nie zostanie rozpatrzone przez Pracowniczy Fundusz Gwarancyjny!





©absta.pl 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna