W numer Karty: niosek o Numer zdjęcia: przyznanie Moto-Karty aw



Pobieranie 9.1 Kb.
Data03.05.2016
Rozmiar9.1 Kb.
W
Numer Karty:
NIOSEK


o
Numer zdjęcia:
przyznanie Moto-Karty AW

Ja, niżej podpisany ......................................................................... oświadczam, iż zapoznałem się z Regulaminem „Toru Poznań” oraz Regulaminem szczegółowym określającym zasady jazdy po „Torze Poznań”, a nadto znane mi są zasady bezpiecznego poruszania się po obiektach sportowych tego rodzaju oraz sygnały ostrzegawcze określone w przepisach sportowych oraz państwowych przepisach powszechnie obowiązujących i zobowiązuje się do ich bezwzględnego przestrzegania. Nadto zobowiązuję się bezwzględnie stosować do poleceń pracowników posiadacza obiektu.

Jednocześnie oświadczam, iż posiadam niezbędne ubezpieczenia OC oraz oświadczam, że za szkody powstałe na skutek nieprzestrzegania przeze mnie obowiązujących na „Torze Poznań” zasad bezpieczeństwa nie będę wnosił roszczeń względem Automobilklubu Wielkopolski.

Ponadto oświadczam, iż znam obowiązujący na „Torze Poznań” poziom głośności motocykli – wynoszący maksymalnie 98 decybeli – i zobowiązuję się go przestrzegać, w przeciwnym razie będę musiał opuścić teren „Toru Poznań” bez możliwości zwrotu poniesionych przeze mnie kosztów.
Informacje o posiadaczu certyfikatu: [wypełnić DRUKOWANYMI literami]


  1. Imię: ..................................................................................................................

  2. Nazwisko:............................................................................................................

  3. Adres Ulica: ………….................................................Nr ……..................................

Miasto ......................................................Kod pocztowy .....................................

  1. Numer telefonu: .................................................................................................

  2. E-mail: ...............................................................................................................

  3. Imię i nazwisko oraz nr tel. do kontaktu w razie wypadku: ....................................

……………………………………………………………………………………………………………………….

  1. Najszybszy czas okrążenia: ..................................................................................

  2. Grupa: A (zawodnicy), B (śr.zaawansowani), C (początkujący) [zaznacz]

  3. Przynależność klubowa: .......................................................................................

Niezrzeszony Kandydat AW Członek AW: Nr legitymacji: ………………..
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Automobilklub Wielkopolski dla celów realizacji niniejszego projektu oraz dla celów marketingowych własnych produktów.

........................................ .......................................



data podpis




©absta.pl 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna