Warszawski uniwersytet medyczny



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Data03.05.2016
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WARSZAWSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY

(UNIVERSIDADE DE MEDICINA DE VARSÓVIA)



LETNIA SZKOŁA JĘZYKA I KULTURY POLSKIEJ DLA CUDZOZIEMCÓW

(ESCOLA DE VERÃO DE LÍNGUA E CULTURA POLONESA PARA ESTRANGEIROS)



TERMIN KURSU ……………………………..…………………………………..

(DATA DOS CURSOS)

JĘZYK POLSKI OGÓLNY Z ELEMENTAMI KULTURY / JĘZYK POLSKI SPECJALISTYCZNY…………………………*

(CURSO DE POLONÊS GERAL COM ELEMENTOS DA CULTURA POLONESA / POLONÊS PARA FINS ESPECÍFICOS .................................. *)



KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY

(FICHA DE INSCRIÇÃO)



Detalhes Pessoais do Candidato

1. NAZWISKO: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

(Sobrenome)



2.IMIĘ: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(Nome)


3. PŁEĆ: MĘŻCZYZNA / KOBIETA

Sexo: Masculino/ Feminino



4. NR PASZPORTU:………………………………………………………………………………………………………………………………. (Número do Passaporte)
LUB (Ou)
NR DOWODU OSOBISTEGO (ID): .............................................................................................................

(Número da Identidade)



5. KRAJ: ............................................................ 6. OBYWATELSWO ……………………………………………………..

(País de origem) (Nacionalidade)



7. DATA I MIEJSCE URODZENIA: …………………..........................................................................................

(Data de Nascimento) (dd - mm - aaaa)



8. ADRES DO KORESPONDENCJI: .............................................................................................................

(Endereço de correspondência)

...................................................................................................................................................................

9. E-MAIL: .................................................................................................................................................

(e-mail)



10. TEL./FAKS: ...................................................................................................................................................................

(tel. / fax)


11. ZAWÓD: ..............................................................................................................................................

(Profissão)


12. Jeśli Pani/Pan studiuje, proszę podać nazwę i adres uczelni: ...........................................................

(Se o Senhor(a) for estudante, por favor coloque o nome e endereço da sua Universidade)

...................................................................................................................................................................

*niepotrzebne skreślić (riscar se não interessa)


13. ZNAJOMOŚĆ JĘZYKA POLSKIEGO:

(Conhecimento da Língua Polonesa)



w mowie (falado)

brak (nenhum) słaba (fraco) dobra (bom) bardzo dobra (muito bom) biegła (excelente)

□ □ □ □ □

w piśmie (escrito)

brak (nenhum) słaba (fraco) dobra (bom) bardzo dobra (muito bom) biegła (excelente)

□ □ □ □ □

14. Nazwiska i adresy/telefony osób, z którymi można się kontaktować w nagłym przypadku:

(Nome e endereço/telefone de pessoas para contato em caso de emergência)

W Pani/Pana kraju: (País de origem) W Polsce: (Na Polônia)

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……………………………………………………………….. ………………………………………………………………..

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……………………………………………………………….. ………………………………………………………………..



Potwierdzam, że mój stan zdrowia pozwala mi na uczestniczenie w kursie Letniej Szkoły Języka i Kultury Polskiej dla cudzoziemców. Oświadczam, że ubezpieczę się we własnym zakresie.

(Eu declaro que meu estado de saúde permite a minha participação no curso organizado pela Escola de Verão de Língua e Cultura Polonesa para Estrangeiros. Declaro também que irei garantir a cobertura de um seguro para mim.)



Znam regulamin uczestnictwa w kursie i akceptuję go.

(Eu conheço as regras de participação no curso e as aceito.)


Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w deklaracji w zakresie związanym z działalnością Szkoły (Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późń. zm.)

(Concordo que os meus dados pessoais constantes nos documentos de registro serão processados para fins de alcance da Escola de atividade no âmbito da Lei de Proteção de Dados de agosto, 29 de 1997 (Diário Oficial 2002, no 101, inciso 926, alterada.)



Podpis: ___________________________________ Data: _________________________

(Assinatura) (Data)



Przypominamy, że razem ze zgłoszeniem należy wysłać zaliczkę w wysokości 300 PLN (na konto Szkoły). Brak zaliczki skutkować będzie anulowaniem rezerwacji.

(Nós gostaríamos de lembrar que o registro só será válido após a confirmação do pagamento de 300PLN na conta da escola. De outra forma, a reserva será cancelada.)



Bank Pekao S. A

SWIFT: PKOPPLPW

PL40 1240 1040 1111 0010 5729 2211

W jaki sposób dowiedział(a) się Pani/Pan o naszej Szkole?

(Como o Senhor(a) ficou sabendo sobre a nossa escola?)


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