Wielkopolska onkologia



Pobieranie 47.47 Kb.
Data07.05.2016
Rozmiar47.47 Kb.



















WIELKOPOLSKA ONKOLOGIA: Poprawa oraz dostosowanie diagnostyki i terapii nowotworów do trendów demograficzno-epidemiologicznych regionu z zapewnieniem optymalizacji postępowania i profilaktyki




Załącznik nr I.4
PIECZĘĆ PORADNI
ANKIETA KWALIFIKUJĄCA NA BADANIA PRZESIEWOWO-DIAGNOSTYCZNE




IMIĘ : NAZWISKO :




WIEK: PESEL :
DATA URODZENIA :
DZIEŃ MIESIĄC ROK

ADRES :

-

KOD POCZTOWY MIEJSCOWOŚĆ , ULICA , NR DOMU, NR MIESZKANIA



Części I-III wypełniają lekarz z pacjentem łącznie.

Należy zaznaczyć właściwą odpowiedź TAK / NIE gdy TAK

TAK / NIE gdy NIE

  1. Wywiad lub rozpoznanie w kierunku nowotworów i chorób:

  1. Przewód pokarmowy:

  1. Dane o krewnych pierwszego stopnia (rodzice, rodzeństwo, dzieci):
    Czy ktoś z tych krewnych miał nowotwór w obrębie jamy brzusznej? TAK/ NIE / NIE WIEM
    Jeśli TAK jaki ……..………………. kto? (krewni pierwszego stopnia: rodzice, rodzeństwo, dzieci) ……..………………………
    w jakim wieku rozpoznano …………………

  2. Czy umarł TAK/NIE jeśli TAK to w jakim wieku umarł………
    Lokalizacja nowotworu (np. jelito-J; odbytnica-O; żołądek-Ż; X- inne lub Y-gdy nie wiem) …………………………………………………….

  1. Inne nowotwory w przeszłości (pacjenta)

  1. TAK / NIE jaki……………… data rozpoznania………………

  2. Czy ktoś z tych krewnych miał nowotwór (inny niż w jamie brzusznej) ? TAK/ NIE / NIE WIEM Dane o krewnych pierwszego stopnia (rodzice, rodzeństwo, dzieci): Jeśli tak :jakiego narządu:………….

  1. Zespoły związane z częstszym występowaniem nowotworów

  1. Podejrzenie lub rozpoznanie zespołu paranowotworowego: zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego, zapalenie układu limbicznego, podostre zwyrodnienie móżdżku, opsoklonie/mioklonie, podostra neuropatia czuciowa (wieloogniskowe lub asymetryczne zaburzenia czucia; zmiany w obrębie kończyn górnych, czasem także twarzy i tułowia; zaburzenia chodu, pseudoatetoza, u części chorych — obniżenie napięcia mięśniowego i zanik mięśni; zaburzenia autonomiczne — często niedrożność rzekoma jelit), przewlekła żołądkowo-jelitowa niedrożność rzekoma, zespół Lamberta-Eatona (nużliwość i osłabienie mięśni dosiebnych głównie w kończynach dolnych, zniesienie odruchów kolanowych i skokowych, objawy autonomiczne: zaburzenia potencji, hipotonia ortostatyczna, suchość w ustach, zaburzenia potliwości), zapalenie skórno-mięśniowe TAK/NIE; jaki …………………………..

  2. Zespół rakowiaka: nagłe uderzenia gorąca, zaczerwienienie skóry twarzy z towarzyszącymi biegunkami, uczuciem szybkiego bicia serca, skokami ciśnienia TAK/NIE

  3. Moczówka prosta (Zespół Schwartza-Barttera) nadmierne uwalnianie hormonu antydiuretycznego (ADH) TAK/NIE

  4. Zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych i inne zakrzepice pojawiające się w żyłach głębokich kończyn dolnych lub górnych czy w obrębie naczyń zaopatrujących narządy układu pokarmowego (w żyle wrotnej, wątrobowej, śledzionowej) TAK/NIE

  5. Rogowacenie ciemne złośliwe (łac. acanthosis nigricans): zmiany skórne, umiejscowione symetrycznie w fałdach i zagięciach skóry okolicy twarzy i szyi, dołów pachowych oraz zgięciach stawowych TAK/NIE

  6. Zespół Cushinga (ektopowe wydzielanie ACTH) TAK/NIE

  7. Zespół Lesera-Trélat – wysiew (zwykle na tułowiu) bardzo licznych brodawek starczych- łojotokowych TAK/NIE

  8. Zespół Sweeta: pojawienie się na tułowiu, kończynach i twarzy, intensywnie czerwonych, niekiedy swędzących, naciekowych ognisk rumieniowych czasami o charakterze obrzęku (rumień guzowaty) TAK/NIE

  9. Półpasiec TAK/NIE

  10. Pęcherzyca TAK/NIE





  1. Wywiady i objawy mogące sugerować chorobę nowotworową lub związek z nią

  1. Czy rozpoznano u Pana(i) istotne choroby: serca, płuc, nerek, zaburzenia krzepnięcia krwi, itp.,

TAK/ NIE jeśli TAK, proszę wymienić:…………….

  1. Czy choruje Pan(i) na cukrzycę:

    1. TAK/NIE Jeśli TAK: typ......, od ilu lat...........

    2. czy stosuje Pan(i) insulinę? TAK/ NIE Jeśli TAK, od ilu lat........

  1. Czy w ciągu ostatnich 5 lat przyjmował(a) Pan(i) przewlekle (co najmniej przez 3 miesiące):

  1. kwas acetylosalicylowy (Acard, Aspiryna) TAK/ NIE / NIE WIEM

  2. jeden z leków: (Polprazol, Controloc, Omeprazol, Lanzul, Helicid, Omar, Gasec, Ortanol) TAK/NIE / NIE WIEM

  3. HTZ (hormonalna terapia zastępcza) TAK/ NIE

  4. NLPZ/ASA TAK/ NIE

  5. metformina TAK/ NIE

  6. witamina D TAK/ NIE

  7. leki na osteoporozę TAK/ NIE , jakie (jeśli pamięta) ………………………………. , jak długo …………

  1. Czy pali Pan(i) papierosy:

  1. TAK/NIE Jeśli TAK, od ilu lat........ ile sztuk dziennie........

  2. Czy w przeszłości palił(a) Pan(i) papierosy: TAK/NIE
    Jeśli TAK, ile lat......... ile sztuk dziennie......... od ilu lat nie pali........

  1. Alkohol TAK / NIE Okazjonalnie
    ilość jednostek/tydzień (1 jednostka=10g czystego etanolu; lampka wina a 150ml, 250 ml piwa, kieliszek wódki 40% (ok. 30ml) ……………………..

  1. Otyłość TAK/ NIE waga……………………… wzrost…………..BMI……. kg/m2

  2. Morfologia: Niedokrwistość1 ( Hb:…………. E: …………… Ht:…………. MCV:……………. ) TAK/ NIE

    1. PLT: MPV i PDW (powyżej normy-H): TAK/ NIE

  3. Osłabienie (nieznana przyczyna) TAK/ NIE

  4. Nocne pocenie się TAK / NIE

  5. Zaburzenia snu (bezsenność bez uchwytnej przyczyny) – nowe rozpoznanie (6 mies.) TAK / NIE

  6. Zmiana rytmu wypróżnień (bez powodu)

  1. Biegunka TAK / NIE

  2. Zaparcie TAK / NIE

  3. Krew w stolcu (jeśli masz hemoroidy zawsze zaznacz NIE) TAK/ NIE

  4. Smoliste stolce TAK/ NIE

  5. Stolce ołówkowate TAK/ NIE

  1. Inne zaburzenia z układu pokarmowego:

    1. Dysfagia (trudności w przełykaniu) TAK/ NIE

    2. Zgaga (uczucie pieczenia za mostkiem) TAK/ NIE

    3. Ból w nadbrzuszu TAK/ NIE

    4. Poposiłkowe uczucie pełności w nadbrzuszu TAK/ NIE

    5. Odbijania TAK/ NIE

    6. Nudności TAK/ NIE

    7. Wymioty TAK/ NIE

    8. Wzdęcia TAK/ NIE

    9. Uczucie wczesnej sytości TAK/ NIE

    10. Brak łaknienia TAK/ NIE

  1. Utrata masy ciała (niewyjaśniona ;nieznana przyczyna) TAK/ NIE (ile i w jakim czasie?) ………kg/ ? mies; ………kg/3 mies

  2. Hemoroidy TAK/ NIE

  3. Ból brzucha TAK / NIE

  4. Cholecystektomia TAK/ NIE rok …………

  5. Nieswoiste zapalenia jelit TAK/ NIE

  6. Badalny guz w brzuchu (własne podejrzenie) TAK/ NIE / NIE WIEM

  7. Kaszel powyżej 3 tygodni TAK / NIE
    Data ostatniego rtg kl. piersiowej………..…………… wynik……………………………….

  8. Krwioplucie TAK / NIE

  9. Zapalenia płuc w ciągu roku TAK / NIE ile x…………….

  10. Korzystanie z solarium TAK / NIE Oparzenia słoneczne w wywiadzie TAK / NIE

  11. Długotrwała ekspozycja na światło słoneczne TAK / NIE

  1. Działania prozdrowotne :

  1. U kobiet:

  1. Samokontrola piersi TAK/ NIE

  2. Badanie piersi przez lekarza TAK/ NIE wynik…………………

  3. Mammografia TAK/ NIE data ostatniego bad. mammograficznego…………………… wynik……………………

  4. USG piersi TAK/ NIE data ostatniego bad. USG piersi …………..……wynik…………………

  5. Badanie ginekologiczne TAK/ NIE data ostatniego bad. cytologicznego ………….wynik……..

  1. U mężczyzn:

  1. Badanie urologiczne/PSA/USG stercza TAK/ NIE data ostatniego badania.……………

  1. Łącznie:

  1. Badanie per rectum TAK/ NIE




MIEJSCOWOŚĆ I DATA PODPIS PACJENTA









  1. WYPEŁNIA LEKARZ:

WYNIK : Liczba odpowiedzi TAK w ankiecie:

  • I-A: ………..

  • I-B: ………..

  • I-C: ………..

  • II- : ………..

  • III-A : ……….. ( odwrotna wartość)

  • III-B : ……….. ( odwrotna wartość)

  • III-C: ……….. ( odwrotna wartość)

Podejrzenie:

  1. Nowotworu płuc skierowanie do KT klatki piersiowej

  2. Nowotworu jelita grubego Tumor M2-PK™

skierowanie do kolonoskopii

  1. Nowotworu żołądka skierowanie do gastroskopii

  2. Nowotworu piersi skierowanie do mammografii

DZIAŁANIE: Skierowano:

□ Tomografia Komputerowa ( KT)

□ Kolonoskopia

□ Gastroskopia

□ Mammografia

□ Markery nowotworowe - Tumor M2-PK™ test profilaktyczny w kierunku raka jelita grubego

□ Badania laboratoryjne w programie diagnostyki hematologicznej

□ Testy szybkich oznaczeń parametrów krwi

Po potwierdzeniu nowotworu pacjent wraca do systemu NFZ.

LEKARZ KIERUJĄCY (imię i nazwisko): ………………………………………………………..

TEL. KONTAKTOWY: ……………………………

NUMER PWZ: …………………………… PODPIS I PIECZĘĆ LEKARZA RODZINNEGO


1 Gdy było wykonane badanie w ciągu ostatnich 6 miesięcy

nasze obiekty: ul. Długa 1/2, ul. Szamarzewskiego 82/84, Osiedle Rusa 55

tel. centrala: 61 854 90 00, tel. sekretariat: 61 854 91 21, fax. 61 852 94 72



www.skpp.edu.pl, e-mail: szpital@skpp.edu.pl

BIURO PROJEKTU:

Szamarzewskiego 82/84, 60-569 Poznań, tel. (61) 854 95 65, e-mail: wielkopolskaonkologia @skpp.edu.pl

Nr konta: Bank Handlowy w Warszawie SA Oddział w Poznaniu - 45 1030 1247 0000 0000 0663 3072



Pobieranie 47.47 Kb.





©absta.pl 2020
wyślij wiadomość

    Strona główna