Wielkopolska onkologia

WIELKOPOLSKA ONKOLOGIA: Poprawa oraz dostosowanie diagnostyki i terapii nowotworów do trendów demograficzno-epidemiologicznych regionu z zapewnieniem optymalizacji postępowania i profilaktyki

WIEK: PESEL :

DATA URODZENIA :

ADRES

-

KOD POCZTOWY MIEJSCOWOŚĆ , ULICA , NR DOMU, NR MIESZKANIA

Części I-III wypełniają lekarz z pacjentem łącznie.

Należy zaznaczyć właściwą odpowiedź TAK / NIE gdy TAK

1. 
   Wywiad lub rozpoznanie w kierunku nowotworów i chorób:
   

1. 
   Przewód pokarmowy:
   

1. 
   Dane o krewnych pierwszego stopnia (rodzice, rodzeństwo, dzieci):
   Czy ktoś z tych krewnych miał nowotwór w obrębie jamy brzusznej? TAK/ NIE / NIE WIEM
   Jeśli TAK jaki ……..………………. kto? (krewni pierwszego stopnia: rodzice, rodzeństwo, dzieci) ……..………………………
   w jakim wieku rozpoznano …………………
   
2. 
   Czy umarł TAK/NIE jeśli TAK to w jakim wieku umarł………
   Lokalizacja nowotworu (np. jelito-J; odbytnica-O; żołądek-Ż; X- inne lub Y-gdy nie wiem) …………………………………………………….
   

2. 
   Inne nowotwory w przeszłości (pacjenta)
   

1. 
   TAK / NIE jaki……………… data rozpoznania………………
   
2. 
   Czy ktoś z tych krewnych miał nowotwór (inny niż w jamie brzusznej) ? TAK/ NIE / NIE WIEM Dane o krewnych pierwszego stopnia (rodzice, rodzeństwo, dzieci): Jeśli tak :jakiego narządu:………….
   

3. 
   Zespoły związane z częstszym występowaniem nowotworów
   

1. 
   Podejrzenie lub rozpoznanie zespołu paranowotworowego: zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego, zapalenie układu limbicznego, podostre zwyrodnienie móżdżku, opsoklonie/mioklonie, podostra neuropatia czuciowa (wieloogniskowe lub asymetryczne zaburzenia czucia; zmiany w obrębie kończyn górnych, czasem także twarzy i tułowia; zaburzenia chodu, pseudoatetoza, u części chorych — obniżenie napięcia mięśniowego i zanik mięśni; zaburzenia autonomiczne — często niedrożność rzekoma jelit), przewlekła żołądkowo-jelitowa niedrożność rzekoma, zespół Lamberta-Eatona (nużliwość i osłabienie mięśni dosiebnych głównie w kończynach dolnych, zniesienie odruchów kolanowych i skokowych, objawy autonomiczne: zaburzenia potencji, hipotonia ortostatyczna, suchość w ustach, zaburzenia potliwości), zapalenie skórno-mięśniowe TAK/NIE; jaki …………………………..
   
2. 
   Zespół rakowiaka: nagłe uderzenia gorąca, zaczerwienienie skóry twarzy z towarzyszącymi biegunkami, uczuciem szybkiego bicia serca, skokami ciśnienia TAK/NIE
   
3. 
   Moczówka prosta (Zespół Schwartza-Barttera) nadmierne uwalnianie hormonu antydiuretycznego (ADH) TAK/NIE
   
4. 
   Zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych i inne zakrzepice pojawiające się w żyłach głębokich kończyn dolnych lub górnych czy w obrębie naczyń zaopatrujących narządy układu pokarmowego (w żyle wrotnej, wątrobowej, śledzionowej) TAK/NIE
   
5. 
   Rogowacenie ciemne złośliwe (łac. acanthosis nigricans): zmiany skórne, umiejscowione symetrycznie w fałdach i zagięciach skóry okolicy twarzy i szyi, dołów pachowych oraz zgięciach stawowych TAK/NIE
   
6. 
   Zespół Cushinga (ektopowe wydzielanie ACTH) TAK/NIE
   
7. 
   Zespół Lesera-Trélat – wysiew (zwykle na tułowiu) bardzo licznych brodawek starczych- łojotokowych TAK/NIE
   
8. 
   Zespół Sweeta: pojawienie się na tułowiu, kończynach i twarzy, intensywnie czerwonych, niekiedy swędzących, naciekowych ognisk rumieniowych czasami o charakterze obrzęku (rumień guzowaty) TAK/NIE
   
9. 
   Półpasiec TAK/NIE
   
10. 
    Pęcherzyca TAK/NIE
    
    
    
    
    

2. 
   Wywiady i objawy mogące sugerować chorobę nowotworową lub związek z nią
   

1. 
   Czy rozpoznano u Pana(i) istotne choroby: serca, płuc, nerek, zaburzenia krzepnięcia krwi, itp.,
   

2. 
   Czy choruje Pan(i) na cukrzycę:
   

1. 
   TAK/NIE Jeśli TAK: typ......, od ilu lat...........
   
2. 
   czy stosuje Pan(i) insulinę? TAK/ NIE Jeśli TAK, od ilu lat........
   

3. 
   Czy w ciągu ostatnich 5 lat przyjmował(a) Pan(i) przewlekle (co najmniej przez 3 miesiące):
   

1. 
   kwas acetylosalicylowy (Acard, Aspiryna) TAK/ NIE / NIE WIEM
   
2. 
   jeden z leków: (Polprazol, Controloc, Omeprazol, Lanzul, Helicid, Omar, Gasec, Ortanol) TAK/NIE / NIE WIEM
   
3. 
   HTZ (hormonalna terapia zastępcza) TAK/ NIE
   
4. 
   NLPZ/ASA TAK/ NIE
   
5. 
   metformina TAK/ NIE
   
6. 
   witamina D TAK/ NIE
   
7. 
   leki na osteoporozę TAK/ NIE , jakie (jeśli pamięta) ………………………………. , jak długo …………
   

4. 
   Czy pali Pan(i) papierosy:
   

1. 
   TAK/NIE Jeśli TAK, od ilu lat........ ile sztuk dziennie........
   
2. 
   Czy w przeszłości palił(a) Pan(i) papierosy: TAK/NIE
   Jeśli TAK, ile lat......... ile sztuk dziennie......... od ilu lat nie pali........
   

5. 
   Alkohol TAK / NIE Okazjonalnie
   ilość jednostek/tydzień (1 jednostka=10g czystego etanolu; lampka wina a 150ml, 250 ml piwa, kieliszek wódki 40% (ok. 30ml) ……………………..
   

6. 
   Otyłość TAK/ NIE waga……………………… wzrost…………..BMI……. kg/m²
   
7. 
   Morfologia: Niedokrwistość¹ ( Hb:…………. E: …………… Ht:…………. MCV:……………. ) TAK/ NIE
   
   1. 
      PLT: MPV i PDW (powyżej normy-H): TAK/ NIE
      
8. 
   Osłabienie (nieznana przyczyna) TAK/ NIE
   
9. 
   Nocne pocenie się TAK / NIE
   
10. 
    Zaburzenia snu (bezsenność bez uchwytnej przyczyny) – nowe rozpoznanie (6 mies.) TAK / NIE
    
11. 
    Zmiana rytmu wypróżnień (bez powodu)
    

1. 
   Biegunka TAK / NIE
   
2. 
   Zaparcie TAK / NIE
   
3. 
   Krew w stolcu (jeśli masz hemoroidy zawsze zaznacz NIE) TAK/ NIE
   
4. 
   Smoliste stolce TAK/ NIE
   
5. 
   Stolce ołówkowate TAK/ NIE
   

6. 
   Inne zaburzenia z układu pokarmowego:
   

1. 
   Dysfagia (trudności w przełykaniu) TAK/ NIE
   
2. 
   Zgaga (uczucie pieczenia za mostkiem) TAK/ NIE
   
3. 
   Ból w nadbrzuszu TAK/ NIE
   
4. 
   Poposiłkowe uczucie pełności w nadbrzuszu TAK/ NIE
   
5. 
   Odbijania TAK/ NIE
   
6. 
   Nudności TAK/ NIE
   
7. 
   Wymioty TAK/ NIE
   
8. 
   Wzdęcia TAK/ NIE
   
9. 
   Uczucie wczesnej sytości TAK/ NIE
   
10. 
    Brak łaknienia TAK/ NIE
    

6. 
   Utrata masy ciała (niewyjaśniona ;nieznana przyczyna) TAK/ NIE (ile i w jakim czasie?) ………kg/ ? mies; ………kg/3 mies
   
7. 
   Hemoroidy TAK/ NIE
   
8. 
   Ból brzucha TAK / NIE
   
9. 
   Cholecystektomia TAK/ NIE rok …………
   
10. 
    Nieswoiste zapalenia jelit TAK/ NIE
    
11. 
    Badalny guz w brzuchu (własne podejrzenie) TAK/ NIE / NIE WIEM
    
12. 
    Kaszel powyżej 3 tygodni TAK / NIE
    Data ostatniego rtg kl. piersiowej………..…………… wynik……………………………….
    
13. 
    Krwioplucie TAK / NIE
    
14. 
    Zapalenia płuc w ciągu roku TAK / NIE ile x…………….
    
15. 
    Korzystanie z solarium TAK / NIE Oparzenia słoneczne w wywiadzie TAK / NIE
    
16. 
    Długotrwała ekspozycja na światło słoneczne TAK / NIE
    

3. 
   Działania prozdrowotne :
   

1. 
   U kobiet:
   

1. 
   Samokontrola piersi TAK/ NIE
   
2. 
   Badanie piersi przez lekarza TAK/ NIE wynik…………………
   
3. 
   Mammografia TAK/ NIE data ostatniego bad. mammograficznego…………………… wynik……………………
   
4. 
   USG piersi TAK/ NIE data ostatniego bad. USG piersi …………..……wynik…………………
   
5. 
   Badanie ginekologiczne TAK/ NIE data ostatniego bad. cytologicznego ………….wynik……..
   

2. 
   U mężczyzn:
   

1. 
   Badanie urologiczne/PSA/USG stercza TAK/ NIE data ostatniego badania.……………
   

3. 
   Łącznie:
   

1. 
   Badanie per rectum TAK/ NIE
   
   
   
   

4. 
   WYPEŁNIA LEKARZ:
   

• 
  I-A: ………..
  
• 
  I-B: ………..
  
• 
  I-C: ………..
  
• 
  II- : ………..
  
• 
  III-A : ……….. ( odwrotna wartość)
  
• 
  III-B : ……….. ( odwrotna wartość)
  
• 
  III-C: ……….. ( odwrotna wartość)
  

1. 
   Nowotworu płuc skierowanie do KT klatki piersiowej
   
2. 
   Nowotworu jelita grubego Tumor M2-PK™
   

3. 
   Nowotworu żołądka skierowanie do gastroskopii
   
4. 
   Nowotworu piersi skierowanie do mammografii
   

□ Tomografia Komputerowa ( KT)

□ Kolonoskopia

□ Gastroskopia

□ Mammografia

□ Markery nowotworowe - Tumor M2-PK™ test profilaktyczny w kierunku raka jelita grubego

□ Badania laboratoryjne w programie diagnostyki hematologicznej

□ Testy szybkich oznaczeń parametrów krwi

Po potwierdzeniu nowotworu pacjent wraca do systemu NFZ.

LEKARZ KIERUJĄCY (imię i nazwisko): ………………………………………………………..

TEL. KONTAKTOWY: ……………………………

NUMER PWZ: …………………………… PODPIS I PIECZĘĆ LEKARZA RODZINNEGO