………………….
(data)
..........................
(pieczęć wnioskodawcy)
WNIOSEK
o nieodpłatne przekazanie mienia ruchomego
na podstawie rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej z dnia 29 października 2002 r.
w sprawie szczegółowego trybu nieodpłatnego przekazywania mienia ruchomego Skarbu Państwa będącego w użytkowaniu jednostek podporządkowanych lub nadzorowanych przez Ministra Obrony Narodowej (Dz. U. Nr 188 poz. 1580)
Nazwa podmiotu występującego o nieodpłatne przekazanie mienia ruchomego, jego siedziba, adres; -
Pełna nazwa wnioskodawcy:
STAROSTWO POWIATOWE W ………………………...
-
Dokładny adres: kod pocztowy miejscowość 00-000 …………..., ul. …………………..., gmina ………………….., powiat……………………. województwo Mazowieckie,
tel. ………………., faks ……………………, mail………………………………………..,
http ……………………………….
-
Nazwiska i imiona, funkcje/stanowiska osób upoważnionych do podpisywania dokumentów finansowych zgodnie z zapisem w Krajowym Rejestrze Sądowym lub statutem organizacyjnym
……………………. Starosta …………….. i ………….. Wicestarosta …………….
-
Osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących procedury rozpatrywania wniosku (imię i nazwisko, tel. kontaktowy)
……………………., tel. ……………….
-
Informacja o zadaniach realizowanych na rzecz obronności lub
bezpieczeństwa:
-
działalność statutowa nieodpłatna:
PRZYKŁADOWY TEKST
Starostwo Powiatowe zgodnie z Ustawą o samorządzie powiatowym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142. poz. 1592 z późn. zm.) jednym z obowiązków realizowanych a zawartych w art. 4 ust.1 pkt 20 - jest obronność. Realizacja tego zadania powiązana jest z poniżej cytowanymi aktami prawnymi: Ustawy z dnia 21 listopada 1967 r., o powszechnym obowiązku obrony Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2004 r. Nr 241, poz. 2416 z późn. zm¹.), Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 13 stycznia 2004 r. w sprawie ogólnych zasad wykonywania zadań w ramach powszechnego obowiązku obrony (Dz. U. Nr 16, poz. 152), Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 21 września 2004 r. w sprawie gotowości obronnej państwa (Dz. U. Nr 219, poz. 2218), Zarządzenia Nr 340 Wojewody Mazowieckiego
z dnia 13 października 2009 r., w sprawie utworzenia Systemu Stałych Dyżurów Wojewody Mazowieckiego na potrzeby podwyższania gotowości obronnej państwa oraz uruchamiania realizacji zadań obronnych wynikających z wyższych stanów gotowości obronnej państwa.
Na podstawie Ustawy o zarządzaniu kryzysowym (Dz.U. z 2007 r. Nr 89. poz. 590) która mówi o działalność organów administracji publicznej będącej elementem kierowania bezpieczeństwem narodowym, polega na zapobieganiu sytuacjom kryzysowym, przygotowania do przejmowania nad nimi kontroli w drodze zaplanowanych działań, reagowaniu w przypadku wystąpienia sytuacji kryzysowych, usuwaniu ich skutków oraz odtwarzaniu zasobów i infrastruktury krytycznej.
-
działalność statutowa odpłatna:
Brak
-
jeżeli wnioskodawca prowadzi działalność gospodarczą należy podać:
-
numer wpisu do rejestru przedsiębiorstw:
-
przedmiot działalności gospodarczej:
Brak
|
Wykaz mienia ruchomego, o które występuje podmiot.
Nazwa (podać w przybliżeniu dane identyfikujące sprzęt – typ, marka, wielkość, itp.):
PRZYKŁADOWY WYKAZ
-
Polowy agregat prądotwórczy o mocy 25 - 35 KW na podwoziu
1 osiowym
-
Polowy agregat prądotwórczy o mocy 3 - 5 KW
-
Kuchnia polowa KP-200 z wyposażeniem + namiot kuchenny
-
Zbiornik na wodę 500 litrów do KP-200
-
Kuchnia polowa KP-120 lub KP-25 z wyposażeniem
-
Namiot NS - 20
-
Przyczepa transportowa dwuosiowa D-46 z plandeką
-
Zbiornik na wodę PZ P 1000 l na p-pie 1-os.
-
Zespół spalinowo-elektryczny PAD-16-3/400/P1 (16 kW, 3x380 V, 50 Hz) na p-pie 1-os.
-
Przyczepa 1-os., 0,5 t z ZSE PAB-4-3/400 (4 kW, 3x380 V, 50 Hz)
-
Cysterna 3000 l na wodę na p-pie 2-os.
-
Podnośnik widłowy spalinowy RAK-2
-
Dźwig bramowy (udźwig 750 kg)
-
Koparko-ładowarka K-162 OSTRÓWEK
| Ilość
2 szt.
2 szt.
2 szt.
2 szt.
2 szt.
2 szt.
1 szt.
1 szt.
1 szt.
1 szt.
1 szt.
1 szt.
1 szt.
1 szt.
|
-
Uzasadnienie potrzeb i sposobu wykorzystania mienia ruchomego.
Rodzaj i terminy planowanych do realizacji przedsięwzięć z wykorzystaniem pozyskanego mienia ruchomego, przewidywane efekty.
PRZYKŁADOWY TEKST
Starosta ……………… zgodnie z wyżej cytowanymi aktami prawnymi zorganizował Stanowisko Kierowania oraz Powiatowe Centrum Zarządzania Kryzysowego mieszczące się w siedzibie budynku starostwa, które to stanowiska wymagają zastępczego źródła zasilania pozwalające działać im w sytuacjach kryzysowych przy braku energii elektrycznej z sieci zewnętrznych..
Stanowisko kierowania Starosty Powiatowego w …………… zlokalizowane jest we wspólnym budynku z Urzędem Miasta i Gminy w ………………. bez oddzielnych instalacji elektrycznych. Przekazane agregaty prądotwórcze zasilałyby stanowiska kierowania obydwu urzędów.
|
-
Sposób wykorzystania pozyskanego sprzętu.
Szczegółowy opis wykorzystania na cele określone w art. 4b ustawy z dnia 30 maja 1996 r. o gospodarowaniu niektórymi składnikami mienia Skarbu państwa oraz o Agencji Mienia Wojskowego (Dz. U. z 2004 r. Nr 163 poz. 1711 z późn. zm)
-
muzealne, wystawiennicze, kulturalne, szkoleniowe;
-
związane z obronnością lub bezpieczeństwem państwa.
PRZYKŁADOWY TEKST
Zapasowe źródło energii elektrycznej wykorzystywane będzie do zasilania stanowiska kierowania Starosty Białobrzeskiego działającego w procesie podwyższania gotowości obronnej państwa, prowadzenia działań w sytuacji kryzysowej.
Kuchnia polowa wraz z namiotami, zbiornikiem na wodę, przyczepą transportowa
i agregatami mniejszej mocy posłużyłby do zabezpieczenia potrzeb ewentualnie ewakuowanej ludności z terenów zagrożonych powodzią lub pożarami przestrzennymi.
|
-
Własne zasoby sprzętowe.
Rodzaj posiadanego sprzętu oraz uzasadnienie jego uzupełnienia do realizacji zamierzonych przedsięwzięć:
Brak
|
V. Oświadczam, że:
-
przydzielone mienie ruchome zostanie odebrane w terminie i miejscu ustalonym
w protokole zdawczo-odbiorczym,
-
w przypadku broni lub innego uzbrojenia nieprzeznaczonego do szkolenia obronnego pokryte zostaną koszty pozbawienia ich cech bojowych.
................................
(pieczęć i podpis wnioskodawcy)
Załączniki:
-
muzeum, państwowa i samorządowa instytucja kultury, państwowa
oraz samorządowa szkoła publiczna, państwowa szkoła wyższa, państwowa wyższa szkoła zawodowa, państwowa jednostka organizacyjna – odpis aktu powołania przez organ założycielski, uwierzytelniony przez organ założycielski lub wnioskodawcę statut organizacyjny zawierający w celach działalność związaną z obronnością lub bezpieczeństwem państwa;
-
jednostka samorządu terytorialnego – szczegółowy wykaz zadań realizowanych na rzecz obronności i bezpieczeństwa państwa określone przepisami prawa;
-
stowarzyszenie lub fundacja – uwierzytelniony przez właściwy sąd rejestrowy lub wnioskodawcę statut zawierający w celach działalność związaną z obronnością lub bezpieczeństwem państwa;
-
odpis aktualny Krajowego Rejestru Sądowego (sporządzony nie później niż trzy miesiące przed datą złożenia wniosku);
-
statut oraz odpis aktualny KRS nie jest wymagany w przypadku złożenia w tym samym czasie wniosku lub oferty w innych sprawach, rozpatrywanych przez Departament Wychowania i Promocji Obronności MON;
-
w przypadku stowarzyszeń lub fundacji mających wieloszczeblową strukturę terenową wnioskodawcą jest naczelny organ statutowy tych organizacji.
Wniosek sporządzony pismem maszynowym zgodnie z ustalonym wzorem wraz załącznikami wnioskodawca przesyła na adres:
Departamentu Wychowania i Promocji Obronności MON,
al. Niepodległości 218, 00-911 Warszawa
|
|
