1.
|
Przedmiot zamówienia (opisać):
(wypełnia jednostka wnioskująca)
|
|
2.
|
Dotychczasowe usługi świadczone posiadaną aparaturą
(opisać w przypadku wymiany lub uzupełnienia posiadanej aparatury):
(wypełnia jednostka wnioskująca)
|
|
3.
|
Osoba uprawniona do kontaktu w sprawach wniosku
(proszę podać imię, nazwisko oraz numer telefonu wyznaczonej osoby):
(wypełnia jednostka wnioskująca)
|
|
4.
|
Uzasadnienie zakupu (opisać):
(wypełnia jednostka wnioskująca)
|
|
5.
|
Zalety zakupu nowego urządzenia
(wyliczenie efektów – wzrost przychodów, obniżenie kosztów):
(wypełnia jednostka wnioskująca)
|
|
6.
|
Wycena, szacowane koszty (proszę dołączyć do wniosku oferty z firm):
(wypełnia jednostka wnioskująca)
|
|
7.
|
Nabywcy usług wykonywanych planowaną do zakupu aparaturą
(wskazać czy w ramach kontraktu z NFZ, czy też dla innych płatników):
(wypełnia jednostka wnioskująca)
|
|
8.
|
Konkurencja na rynku (czy są inni wykonawcy tego typu usług):
(wypełnia jednostka wnioskująca)
|
|
9.
|
Zatrudnienie, personel (czy zakup nowej aparatury będzie wymagał zatrudnienia, bądź nie spowoduje wzrostu zatrudnienia, czy są wymagane uprawnienia, certyfikaty bądź szkolenia jeżeli tak wskazać ile osób je posiada i dla ilu osób będzie konieczne przeszkolenie:
(wypełnia jednostka wnioskująca)
|
|
10.
|
Aktualne warunki lokalowe (proszę wskazać miejsce instalacji – pomieszczenie):
(wypełnia jednostka wnioskująca)
|
|
11.
|
Aktualne warunki lokalowe (opinia na temat pomieszczenia wskazanego przez wnioskującego, określenie zakresu koniecznych do przeprowadzenia prac adaptacyjnych oraz szacunkowy koszt takiej adaptacji):
(wypełnia Dział Techniczny)
|
|
12.
|
Opinia Działu AAM
(opinia pracownika Działu AAM, przedstawienie posiadanej aparatury wnioskującego):
(wypełnia Dział AAM)
|
|
13.
|
Opinia Lekarz Naczelnego:
(wypełnia Lekarz Naczelny)
|
|
14.
|
Decyzja Dyrektora:
(wypełnia Dyrektor)
|
|
....................................................
