Załącznik nr 1
Do uchwały nr XXXV/394/2012
z dnia 25 września 2012 r.
Rady Miasta Gorzowa Wlkp.
......................................................... ...............................................
(pieczęć podmiotu) (data i miejsce złożenia oferty)
O DOFINANSOWANIE ROZWOJU SPORTU
W RAMACH REALIZACJI ZADANIA
PRZYGOTOWANIE ZAWODNIKÓW SEKCJI KAJAKOWEJ I WIOŚLARSKIEJ
KLUBU SPORTOWEGO AZS - AWF W GORZOWIE WLKP.
DO MISTRZOSTW ŚWIATA SENIORÓW, MISTRZOSTW EUROPY, UNIWERSJADY I MISTRZOSTW POLSKI SENIORÓW
(nazwa zadania)
w okresie od 01 stycznia 2013 do 31 grudnia 2013
składana na podstawie przepisów
ustawy o sporcie
W FORMIE
WSPIERANIA WYKONANIA ZADANIA*
PRZEZ
Prezydenta Miasta Gorzowa Wlkp.
(nazwa organu zlecającego)
WRAZ Z
WNIOSKIEM O PRZYZNANIE DOTACJI ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH
W KWOCIE 180.000,00 zł
I. Dane na temat podmiotu
1) pełna nazwa KLUB SPORTOWY AZS – AWF W GORZOWIE WLKP.
2) forma prawna STOWARZYSZENIE
3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym 0000023409
4) data wpisu rejestracji lub utworzenia 28.06.2001 r.
5) nr NIP 599-23-31-629 nr REGON 210245472
6) dokładne dane adresowe:
miejscowość GORZÓW WIELKOPOLSKI
ul. MYŚLIBORSKA 36
7) dokładne dane do kontaktu:
tel. 95 72 79 281 faks 95 72 79 283
e-mail: azsawf@poczta.onet.pl http:// www.azsawfgorzow.com
8) dokładny numer rachunku
7
|
4
|
1
|
3
|
2
|
0
|
1
|
0
|
1
|
6
|
3
|
2
|
5
|
1
|
5
|
4
|
6
|
4
|
2
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
1
|
4
|
9) nazwiska i imiona osób upoważnionych do podpisywania umowy o wykonanie zadania publicznego:
JAN HOROSZKIEWICZ – PREZES KLUBU
MAREK ZACHARA – WICE PREZES URZĘDUJĄCY
PAWEŁ MICHALSKI – GŁÓWNY KSIĘGOWY
10) dane osoby upoważnionej do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących wniosku (imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego)
MAREK ZACHARA – 95 72 79 281, 601 78 80 64
II. Opis zadania
1. Nazwa zadania
Rozwój wyczynowego kajakarstwa i wioślarstwa oraz realizacja innych zadań związanych z działalnością sekcji kajakowej i wioślarskiej w zakresie sportu kwalifikowanego w Klubie Sportowym AZS - AWF w Gorzowie Wielkopolskim.
|
|
2. Miejsce wykonywania zadania
-
Przystań Sportów Wodnych Zamiejscowego Wydziału Kultury Fizycznej w Gorzowie Wlkp.
-
Tory regatowe w Polsce i w Europie.
-
Miejsca zgrupowań – Wałcz, Lubniewice, Gryfino, Gorzów Wlkp.
|
|
3. Cel zadania
Harmonijny i zaplanowany rozwój sekcji kajakowej i wioślarskiej, wynikający z długofalowej strategii rozwoju, poprzez systematyczne szkolenie sportowe oraz starty w regatach krajowych i zagranicznych.
|
|
4. Szczegółowy opis zadania /spójny z kosztorysem/
-
Stypendia dla czołowych zawodników sekcji wioślarskiej, członków kadry narodowej seniorów i młodzieżowców Polskiego Związku Towarzystw Wioślarskich, posiadających klasy sportowe: MM - 4 zawodników, M – 6 zawodników, I – 2 zawodników.
-
Udział zawodników sekcji wioślarskiej w Mistrzostwach Polski Seniorów.
-
Stypendia dla czołowych zawodników sekcji kajakowej, członków kadry narodowej seniorów i młodzieżowców Polskiego Związku Kajakowego, posiadających klasy sportowe: MM - 2 zawodników , M – 11 zawodników.
-
Udział zawodników sekcji kajakowej w Mistrzostwach Polski Seniorów.
Zawodnicy sekcji kajakowej i wioślarskiej, biorący udział w zadaniu posiadają licencje zawodnicze Polskiego Związku Towarzystw Wioślarskich i Polskiego Związku Kajakowego.
|
|
5. Harmonogram planowanych działań /z podaniem terminów ich rozpoczęcia i zakończenia/ wraz z liczbowym określeniem skali działań planowanych przy realizacji zadania /należy użyć miar adekwatnych dla danego zadania, np. liczba świadczeń udzielanych tygodniowo, miesięcznie, liczba adresatów/
|
Zadanie publiczne realizowane w okresie od 01.01.2013 do 31.12.2013
|
Poszczególne działania w zakresie
realizowanego zadania
publicznego14)
|
Terminy realizacji
poszczególnych działań
|
Oferent lub inny podmiot odpowiedzialny
za działanie w zakresie realizowanego
zadania publicznego
|
Stypendia sportowe zawodników sekcji wioślarskiej
|
01.01.2013-31.12.2013
|
Klub Sportowy AZS – AWF Gorzów Wlkp.
|
Stypendia sportowe zawodników sekcji kajakowej
|
01.01.2013-31.12.2013
|
Klub Sportowy AZS – AWF Gorzów Wlkp.
|
Udział w Mistrzostwach Polski zawodników sekcji wioślarskiej i kajakowej
|
15.06.2013-15.07.2013
|
Klub Sportowy AZS – AWF Gorzów Wlkp.
|
6. Zakładane rezultaty realizacji zadania.
1. Awans i start czterech zawodników w Mistrzostwach Europy Seniorów w Wioślarstwie,
2. Awans i start trzech zawodników w Mistrzostwach Świata Seniorów w Wioślarstwie,
3. Awans i start czworo zawodników w Młodzieżowych Mistrzostwach Świata w Wioślarstwie,
4. Start pięcioro zawodników i zawodniczek w Uniwersjadzie w Wioślarstwie,
5. Zdobycie minimum ośmiu medali w MMP i MPS w Wioślarstwie.
6. Awans i star trzech zawodników w Mistrzostwach Świata Seniorów w Kajakarstwie.
7. Awans i start trzech zawodników w Mistrzostwach Europy Seniorów w Kajakarstwie,
8. Awans i start dwóch zawodników w Młodzieżowych Mistrzostwach Europy w Kajakarstwie.
9. Start pięcioro zawodników i zawodniczek w Uniwersjadzie w Kajakarstwie.
10. Zdobycie minimum dziesięć medali w MMP i MPS w Kajakarstwie.
|
|
III. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania 1. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów
Lp.
|
Rodzaj kosztów16)
|
Ilość jednostek
|
Rodzaj miary
|
Koszt jednostkowy (w zł)
|
Koszt
całkowity
(w zł)
|
z tego
do pokrycia
z wnioskowanej
dotacji (w zł)
|
z tego
z finansowych
środków
własnych,
środków
z innych źródeł,
w tym wpłat
i opłat
adresatów
zadania
publicznego
(w zł)
|
Koszt
do pokrycia
z wkładu
osobowego,
w tym pracy
społecznej
członków
i świadczeń
wolontariuszy
(w zł)
|
I.
|
Koszty
merytoryczne:
|
|
|
|
|
|
1)
|
Stypendia sportowe zawodników sekcji wioślarskiej
|
12x12
|
m-ce /os
|
554,17
|
79800,00
|
79800,00
|
0,00
|
0,00
|
2)
|
Stypendia sportowe zawodników sekcji kajakowej
|
12x10
|
m-ce /os
|
670,00
|
80400,00
|
80400,00
|
0,00
|
0,00
|
3)
|
Pobyt zawodników na MP Seniorów /wioślarstwo, kajakarstwo/
|
9x2
|
Os/dni
|
100,00
|
1800,00
|
1800,00
|
0,00
|
0,00
|
4)
|
Zakup sprzętu sportowego sekcji kajakowej
|
2
|
Szt.
|
16000, 00
|
32000,00
|
0,00
|
32000,00
|
0,00
|
5)
|
Zakup sprzętu sportowego sekcji wioślarskiej
|
1
|
Szt.
|
40000, 00
|
40000,00
|
0,00
|
40000,00
|
0,00
|
II.
|
Koszty obsługi zadania
publicznego, w tym koszty
administracyjne:
|
|
|
|
|
|
1)
|
Usługi telefoniczne
|
12
|
m-ce
|
200,00
|
2400,00
|
600,00
|
1800,00
|
0,00
|
2)
|
Zakup materiałów biurowych
|
12
|
m-ce
|
50,00
|
600,00
|
400,00
|
200,00
|
0,00
|
3)
|
Wynagrodzenia osób obsługujących zadanie
|
1x 12
|
Os / m-ce
|
1416,67
|
17000,00
|
17000,00
|
0,00
|
0,00
|
III.
|
Inne koszty, w tym koszty
wyposażenia i promocji:
|
|
0,00
|
0,00
|
0,00
|
0,00
|
IV.
|
Ogółem:
|
|
254000,00
|
180000,00
|
74000,00
|
0,00
|
2. Przewidywane źródła finansowania zadania publicznego
1
|
Wnioskowana kwota dotacji
|
180000,00zł
|
70,87%
|
2
|
Środki finansowe własne
|
0,00zł
|
0%
|
3
|
Środki finansowe z innych źródeł ogółem (środki finansowe wymienione
w pkt 3.1—3.3)
|
74000,00zł
|
29,13%
|
3.1
|
wpłaty i opłaty adresatów zadania publicznego
|
0,00zł
|
0%
|
3.2
|
środki finansowe z innych źródeł publicznych (w szczególności: dotacje z budżetu państwa lub budżetu jednostki samorządu terytorialnego, funduszy celowych, środki z funduszy strukturalnych)
|
74000,00zł
|
29,13%
|
3.3
|
pozostałe
|
0,00zł
|
0%
|
4
|
Wkład osobowy (w tym świadczenia wolontariuszy i praca społeczna członków)
|
0,00zł
|
0%
|
5
|
Ogółem (środki wymienione w pkt 1—4)
|
254000,00zł
|
100%
|
3. Finansowe środki z innych źródeł publicznych
Nazwa organu administracji
publicznej lub innej jednostki
sektora finansów publicznych
|
Kwota środków
(w zł)
|
Informacja o tym,
czy wniosek (oferta)
o przyznanie środków
został(-a) rozpatrzony(-a)
pozytywnie, czy też nie
został(-a) jeszcze
rozpatrzony(-a)
|
Termin rozpatrzenia —
w przypadku wniosków
(ofert) nierozpatrzonych
do czasu złożenia
niniejszej oferty
|
Ministerstwo Sportu i Turystyki
|
74000,00
|
TAK/NIE
|
Ofertę złożono w dniu 28.12.2012 roku /termin rozpatrzenia ofert 20 dni roboczych/
|
Uwagi, które mogą mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:
IV. Inne wybrane informacje dotyczące zadania
1. Zasoby kadrowe przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania publicznego
-
Piotr Basta – trener wioślarstwa I klasy
-
Marek Zachara – trener kajakarstwa II klasy
|
2. Zasoby rzeczowe wnioskodawcy przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania
-
Łodzie specjalistyczne i wiosła,
-
Kajaki, kanadyjki i wiosła kajakowe i kanadyjkowe,
-
Łodzie motorowe do asekuracji zajęć na wodzie,
-
Specjalistyczny indywidualny sprzęt i wyposażenie treningowe łodzi i zawodników,
-
Trenażery oraz urządzenia siłowni,
-
Ergometry wioślarskie, kajakowe, kanadyjkowe,
-
Przyczepa do transportu łodzi i wioseł.
|
3. Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań publicznych podobnego rodzaju (ze wskazaniem, które z tych zadań realizowane były we współpracy z administracją publiczną)
|
Zadania realizujemy corocznie we współpracy z administracją publiczną od 1972 roku.
|
Oświadczam(-y), że:
1) proponowane zadanie publiczne w całości mieści się w zakresie naszej działalności sportowej;
2) w ramach składanego wniosku przewidujemy pobieranie/niepobieranie opłat od adresatów zadania;
3) wnioskodawca jest/są związany(-ni) niniejszym wnioskiem do dnia 31.12.2013 r.;
4) w zakresie związanym z realizacją zadania określonego we wniosku, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których te dane dotyczą, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.);
5) wnioskodawca składający niniejszy wniosek nie zalega z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych oraz składek na ubezpieczenia społeczne;
6) dane określone w części I niniejszego wniosku są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym lub właściwą ewidencją;
7) wszystkie podane we wniosku oraz załącznikach informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.
…………........................…………
…………........................…………
…………........................……………
(podpis osoby upoważnionej
lub podpisy osób upoważnionych
do składania oświadczeń woli w imieniu
oferenta/oferentów)
Data 2013-01-03
Załączniki:
1. Kopia aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego, innego rejestru lub ewidencji24).
2. W przypadku wyboru innego sposobu reprezentacji podmiotów składających ofertę wspólną niż wynikający z Krajowego Rejestru Sądowego lub innego właściwego rejestru — dokument potwierdzający upoważnienie do działania w imieniu oferenta(-ów).
Poświadczenie złożenia oferty
Adnotacje urzędowe
UWAGA!
W celu ułatwienia wypełniania wniosku pola do wpisywania tekstu i liczb są aktywne. Dlatego prosimy o wypełnianie ofert w komputerze w programie WORD.
|
