Wzory dokumentów niezbędnych dla kwalifikacji pacjenta, zgodnie z opisem programu, przez Zespół Koordynacyjny ds. Leczenia ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń



Pobieranie 56.81 Kb.
Data02.05.2016
Rozmiar56.81 Kb.

Załącznik nr 8 do zarządzenia nr 27/2016/DGL Prezesa NFZ

z dnia 19 kwietnia 2016 r.


Załącznik nr 15 do Zarządzenia nr 27/2012/DGL Prezesa NFZ

z dnia 10 maja 2012 r.




Wzory dokumentów niezbędnych dla kwalifikacji pacjenta, zgodnie z opisem programu, przez Zespół Koordynacyjny ds. Leczenia ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA).


Wniosek o zakwalifikowanie pacjenta do leczenia w programie Leczenie aktywnej postaci ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA)

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY D/S LECZENIA ZIARNINIAKOWATOŚCI Z ZAPALENIEM NACZYŃ (GPA) LUB MIKROSKOPOWEGO ZAPALENIA NACZYŃ (MPA)


Proszę wypełniony elektronicznie wniosek przesłać drogą elektroniczną na adres: www.zapalenienaczyn@wim.mil.pl

oraz tradycyjną na adres:

Zespół Koordynacyjny ds. Leczenia GPA lub MPA

Klinika Chorób Wewnętrznych i Reumatologii

Wojskowy Instytut Medyczny

04-141 Warszawa, ul. Szaserów 128

A. Dane personalne pacjenta i nazwa jednostki kierującej



1. Imię i nazwisko:

2. PESEL:

Data wystawienia wniosku:

Jednostka wystawiająca wniosek (pieczątka):

B. Dane do kwalifikacji:

1. Wiek:


2. Rozpoznanie (proszę zaznaczyć):

 ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (GPA)

 mikroskopowe zapalenie naczyń (MPA)

3. Data rozpoznania choroby:

4. Postać choroby według EUVAS (proszę zaznaczyć):

 uogólniona

 ciężka

 inna, jaka _____________________________

5. Aktywność choroby:

Liczba punktów w skali BVAS/WG:

Aktualnie występujące objawy duże według skali BVAS/WG:

Aktualnie występujące objawy małe według skali BVAS/WG:

Aktualnie występujące przeciwciała ANCA:

 c-ANCA


 p-ANCA

 nieobecne

Aktualna dawka glikokortykosteroidów i czas jej stosowania:

Stan ogólny chorego w opinii lekarza prowadzącego:

6. Nieskuteczność lub przeciwwskazania do terapii standardowej według definicji zawartych w punkcie 2.2 programu:

 brak poprawy po 3 miesiącach standardowego leczenia indukcyjnego

proszę podać liczbę punktów, objawy duże i małe według skali BVAS/WG stwierdzane przed

leczeniem indukcyjnym lub dołączyć wypełnioną przed leczeniem skalę BVAS/WG

 utrzymywanie się aktywnej choroby po 6 miesiącach standardowego leczenia indukcyjnego

proszę podać liczbę punktów, objawy duże i małe według skali BVAS/WG stwierdzane przed

leczeniem indukcyjnym lub dołączyć wypełnioną przed leczeniem skalę BVAS/WG

 wczesny nawrót choroby w trakcie pierwszych 6 miesięcy standardowego leczenia

podtrzymującego remisję

 częste nawroty choroby w czasie standardowego leczenia podtrzymującego

 przeciwwskazania do standardowej terapii indukującej remisję

proszę podać jakie:

7. Ostatnio stosowane leczenie indukujące remisję:

 cyklofosfamid doustnie w dawce 2 mg/kg/dobę (max. 200 mg/dobę) przez 3-6 miesięcy

czas stosowania: ___________________________________________________________

 cyklofosfamid dożylnie w pulsach po 0,75 g/m2 pow. ciała co 4 tygodnie przez 6 miesięcy

czas stosowania: ___________________________________________________________

 cyklofosfamid dożylnie w pulsach 15 mg/kg (max. 1,2 g; 3 pulsy co 2 tygodnie, następnie 3-6

pulsów co 3 tygodnie)

czas stosowania: ___________________________________________________________

 inne (proszę opisać i podać przyczyny ew. modyfikacji standardowej terapii):

8. Ostatnio stosowane leczenie podtrzymujące remisję:

 azatiopryna 2 mg/kg/dobę

czas stosowania: ___________________________________________________________

 metotreksat 25 mg/tydzień

czas stosowania: ___________________________________________________________

 leflunomid 20 mg/dobę

czas stosowania: ___________________________________________________________

 mykofenolan mofetylu 3 g/dobę

czas stosowania: ___________________________________________________________

 nie dotyczy

 inne (proszę opisać i podać ew. przyczyny modyfikacji terapii):

9. Czy wykluczono wszystkie kryteria wyłączenia z programu?

 Tak


 Nie (proszę wyjaśnić)

C. Badania przy kwalifikacji do programu (data badania / wynik):

1. badanie ogólne moczu data badania ______________

____________________________________________________________________________________________

2. dobowa proteinuria (jeśli dotyczy) data badania ______________

____________________________________________________________________________________________

3. morfologia krwi z rozmazem data badania ______________

____________________________________________________________________________________________

4. OB data badania ______________

____________________________________________________________________________________________

5. aminotransferaza alaninowa (AlAT) data badania ______________

____________________________________________________________________________________________

6. aminotransferaza asparaginianowa (AspAT) data badania ______________

____________________________________________________________________________________________

7. białko C-reaktywne (CRP) data badania ______________

____________________________________________________________________________________________

8. kreatynina data badania ______________

____________________________________________________________________________________________

9. eGFR data badania ______________

____________________________________________________________________________________________

10. przeciwciała anty-HCV data badania ______________

____________________________________________________________________________________________

11. przeciwciała anty-HBc data badania ______________

____________________________________________________________________________________________

12. HBsAg data badania ______________

____________________________________________________________________________________________

13. przeciwciała anty-HIV data badania ______________

____________________________________________________________________________________________

14. c-ANCA i p-ANCA data badania ______________

____________________________________________________________________________________________

15. stężenie immunoglobulin: data badania ______________


  1. IgG (mg/dl)_______________________________________________________________________________________

  2. IgM (mg/dl)_______________________________________________________________________________________

  3. IgA (mg/dl)________________________________________________________________________________________

16. EKG data badania ______________

Opis __________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________

17. RTG lub TK klatki piersiowej (do 1 miesiąca przed kwalifikacją); data badania ______________

Opis __________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

18. Quantiferon w kierunku zakażenia prątkiem gruźlicy. data badania ______________

____________________________________________________________________________________________

19. Inne informacje istotne dla procesu kwalifikacji

                                                        
Podpis i pieczątka lekarza prowadzącego Podpis i pieczątka Kierownika Jednostki Kierującej


Załącznik do wniosku o zakwalifikowanie pacjenta do leczenia w programie Leczenie aktywnej postaci ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA)





Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z art. 188 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.)

Poinformowana(y) o możliwości powikłań zastosowanego leczenia, wyrażam zgodę na leczenie rytuksymabem. Zobowiązuję się do przyjmowania tego leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi oraz przyjeżdżania na badania kontrolne
w wyznaczonych terminach.

Jestem poinformowana(y) o istocie choroby, możliwości wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań zastosowanej terapii oraz o możliwości zaprzestania terapii.





Data




Data

Podpis pacjenta











Podpis lekarza













Pobieranie 56.81 Kb.





©absta.pl 2020
wyślij wiadomość

    Strona główna