Załącznik 4 do rpk. Wzór wniosku o dofinansowanie w wersji polskiej



Pobieranie 0.56 Mb.
Strona12/13
Data28.04.2016
Rozmiar0.56 Mb.
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   13







Tabela T11. Oświadczenia Wnioskodawcy.





Oświadczenia

A67

Oświadczam, że Wnioskodawca ubiegający się o pomoc, (jeśli dotyczy) nie podlega wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie na podstawie:

  • art. 207 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (t.j. Dz. U. 2013 r. poz. 885 z późn. zm.),

  • art. 12 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769),

  • art. 9 ust. 1 pkt 2a ustawy z dnia 28 października 2002 r.
    o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (t.j. Dz. U. 2012 r. poz. 768 z późn. zm.).

TAK/NIE

A68

Oświadczam, że (jeśli dotyczy) nie otrzymałem pomocy przeznaczonej na te same koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą, na pokrycie których ubiegam się o pomoc publiczną (jeśli dotyczy).

TAK/NIE




Oświadczam, że Wnioskodawca (wybór a lub b lub c):







  1. nie ma prawnej możliwości odzyskania lub odliczenia poniesionego ostatecznie kosztu podatku VAT i w związku z tym wnioskuje
    o refundację części poniesionego w ramach projektu podatku VAT. Jednocześnie zobowiązuje się do zwrotu zrefundowanej w ramach projektu części poniesionego podatku VAT, jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie lub odliczenie tego podatku;

TAK/NIE




  1. nie ma prawnej możliwości odzyskania lub odliczenia poniesionego ostatecznie kosztu podatku VAT, jednak nie wnioskuje oraz nie będzie w przyszłości wnioskować o refundację jakiejkolwiek części poniesionego w ramach projektu podatku VAT;

TAK/NIE

A69

  1. będzie mógł odzyskać lub odliczyć koszt podatku VAT poniesiony
    w związku z realizacją działań objętych wnioskiem.

TAK/NIE

A70

Oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za przedkładanie podrobionych, przerobionych, poświadczających nieprawdę albo nierzetelnych dokumentów oraz za składanie nierzetelnych, pisemnych oświadczeń, co do okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wsparcia1.

TAK/NIE

A71

Oświadczam, że:

  • w przypadku otrzymania dofinansowania na realizację Projektu Wnioskodawca nie naruszy zasady zakazu podwójnego finansowania, oznaczającej niedozwolone zrefundowanie całkowite lub częściowe danego wydatku dwa razy ze środków publicznych (unijnych lub krajowych),

  • zadania objęte wnioskiem nie są finansowane ze środków pochodzących
    z innych źródeł,

  • Wnioskodawca nie ubiega się o ich finansowanie z innych źródeł.

TAK/NIE

A72

Oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam się z Regulaminem Przeprowadzania Konkursu i akceptuję jego zasady.

TAK/NIE

A73

Oświadczam, że Wnioskodawca nie pozostaje pod zarządem komisarycznym, nie znajduje się w toku likwidacji lub postępowania upadłościowego.

TAK/NIE

A74

Oświadczam, że Wnioskodawca zapewni wystarczające środki finansowe gwarantujące płynną i terminową realizację projektu przedstawionego
w niniejszym wniosku.

TAK/NIE

A75

Oświadczam, że Wnioskodawca nie zalega z wpłatami z tytułu należności budżetowych oraz w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne
i zdrowotne1.

TAK/NIE

A76

Oświadczam, że projekt ma co najmniej neutralny wpływ na realizację polityki horyzontalnej wymienionej w art. 7 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. (promowanie równości mężczyzn i kobiet oraz niedyskryminacji).

TAK/NIE




Oświadczam, że projekt obejmuje badania:







  • wymagające doświadczeń ingerujących w organizm lub psychikę człowieka (eksperymenty medyczne w rozumieniu art. 21 ustawy z dnia
    5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, t. jedn. Dz. U. z 2015, poz. 466);

TAK/NIE




  • wymagające doświadczeń na zwierzętach;

TAK/NIE




TAK/NIE

A77

  • nad organizmami genetycznie zmodyfikowanymi lub z zastosowaniem takich organizmów.

TAK/NIE

A78

Oświadczam, że projekt nie został rozpoczęty i nie będzie rozpoczęty wcześniej, niż dnia następującego po dniu złożenia niniejszego wniosku
o dofinansowanie.

TAK/NIE




Oświadczam, że projekt2:







  • nie uwzględnia przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko, dla których, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów
    z dnia 9 listopada 2010 r. w sprawie przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko (Dz. U. Nr 213, poz. 1397 z późn. zm.), wymagane jest lub może być wymagane sporządzenie raportu
    o oddziaływaniu na środowisko, ani przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na wyznaczony lub potencjalny obszar Natura 2000;

TAK/NIE




  • uwzględnia przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na środowisko, dla których, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów
    z dnia 9 listopada 2010 r. w sprawie przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko, wymagane jest sporządzenie raportu
    o oddziaływaniu na środowisko

TAK/NIE




  • uwzględnia przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na środowisko, dla których, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2010 r. w sprawie przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko sporządzenie raportu o oddziaływaniu na środowisko może być wymagane;

TAK/NIE

A79

  • uwzględnia przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na obszar Natura 2000;

TAK/NIE




  • uwzględnia przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na potencjalny obszar Natura 2000.

TAK/NIE

A80

Oświadczam, że w związku z realizacją dofinansowanego projektu nie nastąpi znacząca utrata miejsc pracy w istniejących lokalizacjach Wnioskodawcy na terytorium Unii Europejskiej, przy czym znacząca utrata miejsc pracy oznacza utratę co najmniej 100 miejsc pracy3.

TAK/NIE/
NIE DOTYCZY


A81

Wyrażam zgodę na udzielanie informacji na potrzeby ewaluacji przeprowadzanych przez Instytucję Zarządzającą, Instytucję Pośredniczącą lub inny uprawniony podmiot.

TAK/NIE

A82

Na podstawie art. 105 ust. 4a i 4a1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku Prawo bankowe (Dz. U. 2015 r. poz. 128) w związku z art. 13 ustawy z dnia
9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. 2014 r. poz. 1015 ze zm.), niniejszym udzielam Centrum bezterminowego upoważnienia do składania w moim imieniu, za pośrednictwem Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. z siedzibą
w Warszawie, wniosków o udostępnienie danych gospodarczych przetwarzanych przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. oraz Związek Banków Polskich, w zakresie niezbędnym do dokonania oceny wiarygodności płatniczej podmiotu, który reprezentuję, a następnie ujawnienie uzyskanych
w ten sposób informacji Centrum.

TAK/NIE



1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   13


©absta.pl 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna