Załącznik nr 1 Deklaracja uczestnictwa w projekcie pt.: „Akademia Trenerów” nr projektu: pokl. 09. 04. 00-02-017/12



Pobieranie 34.15 Kb.
Data02.05.2016
Rozmiar34.15 Kb.




Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego






Załącznik nr 1
Deklaracja uczestnictwa w projekcie

pt.: „Akademia Trenerów”

nr projektu: POKL.09.04.00-02-017/12





Lp.

Nazwa




Dane uczestnika

1

Imię (imiona)




2

Nazwisko




3

Płeć




4

Wiek w chwili przystępowania do projektu

(Należy podać wiek uczestnika na dzień podpisania deklaracji uczestnictwa w projekcie.)

Data urodzenia






5

PESEL




6

Wykształcenie

(Zgodnie ze słownikiem zawartym w Podręczniku Użytkownika Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego dla PO KL)




7

Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną




Dane kontaktowe adres kontaktowy (korespondencyjny)

8

Ulica




9

Nr domu




10

Nr lokalu




11

Miejscowość




12

Obszar




13

Kod pocztowy




14

Województwo




15

Powiat




16

Telefon stacjonarny




17

Telefon komórkowy




18

Adres poczty elektronicznej (e-mail)




Dane dodatkowe

19

Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu

Bezrobotny

w tym


osoba długotrwale bezrobotna

(Zgodnie z aktualnymi definicjami zawartymi w dokumentach programowych)




Nieaktywny zawodowo

w tym


osoba ucząca się lub kształcąca

(Zgodnie z aktualnymi definicjami zawartymi w dokumentach programowych)




Zatrudniony

w tym


(Zgodnie aktualnymi definicjami zawartymi w dokumentach programowych)




Data rozpoczęcia udziału w projekcie

20

(należy wpisać datę podpisania deklaracji uczestnictwa w projekcie)






  1. Oświadczam, iż podane wyżej dane są zgodne z prawdą. Zostałam/łem pouczony o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą.

  2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych wyłącznie do monitoringu i ewaluacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki.

  3. Oświadczam, iż spełniam warunki kwalifikujące mnie do udziału w projekcie tj. jestem nauczycielem/ką zatrudnionym wyłącznie na terenach wiejskich województwa dolnośląskiego w Gmninach: Mysłakowice, Podgórzyn, Stara Kamienica, Jeżów Sudecki.

  4. Wyrażam zgodę na badanie ewaluacyjne, którego celem jest udoskonalenie oferowanej dotychczas pomocy i lepsze dostosowanie jej do potrzeb przyszłych uczestników.

  5. Wyrażam zgodę na uczestnictwo w projekcie i oświadczam, że zostałem poinformowany o współfinansowaniu projektu przez Unię Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego.


Podpis uczestnika projektu: Data podpisania deklaracji:
………………………………. ……………………………..

*Deklarację należy wypełnić czytelnie drukowanymi literami.



Biuro projektu Projekt „Akademia Trenerów” realizowany w ramach


ul. Grodzka 3/2 Priorytetu IX – Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach

58-500 Jelenia Góra Działanie 9.4 – Wysoko wykwalifikowane kadry systemu oświaty


www.ais.org.pl
501 411 299 ais@ais.org.pl



Pobieranie 34.15 Kb.





©absta.pl 2020
wyślij wiadomość

    Strona główna