Załącznik nr 1 Deklaracja uczestnictwa w projekcie pt.: „Akademia Trenerów” nr projektu: pokl. 09. 04. 00-02-017/12

Data	02.05.2016
Rozmiar	34.15 Kb.

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Załącznik nr 1
Deklaracja uczestnictwa w projekcie

pt.: „Akademia Trenerów”

nr projektu: POKL.09.04.00-02-017/12

	Lp.	Nazwa
Dane uczestnika	1	Imię (imiona)
	2	Nazwisko
	3	Płeć
	4	Wiek w chwili przystępowania do projektu (Należy podać wiek uczestnika na dzień podpisania deklaracji uczestnictwa w projekcie.) Data urodzenia
	5	PESEL
	6	Wykształcenie (Zgodnie ze słownikiem zawartym w Podręczniku Użytkownika Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego dla PO KL)
	7	Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną
Dane kontaktowe adres kontaktowy (korespondencyjny)	8	Ulica
	9	Nr domu
	10	Nr lokalu
	11	Miejscowość
	12	Obszar
	13	Kod pocztowy
	14	Województwo
	15	Powiat
	16	Telefon stacjonarny
	17	Telefon komórkowy
	18	Adres poczty elektronicznej (e-mail)
Dane dodatkowe	19	Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu	Bezrobotny w tym osoba długotrwale bezrobotna (Zgodnie z aktualnymi definicjami zawartymi w dokumentach programowych)
			Nieaktywny zawodowo w tym osoba ucząca się lub kształcąca (Zgodnie z aktualnymi definicjami zawartymi w dokumentach programowych)
			Zatrudniony w tym Rolnik Samozatrudniony Zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie Zatrudniony w małym i (lub) średnim przedsiębiorstwie Zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie Zatrudniony w administracji publicznej Zatrudniony w organizacji pozarządowej (Zgodnie aktualnymi definicjami zawartymi w dokumentach programowych)
Data rozpoczęcia udziału w projekcie	20	(należy wpisać datę podpisania deklaracji uczestnictwa w projekcie)

Oświadczam, iż podane wyżej dane są zgodne z prawdą. Zostałam/łem pouczony o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych wyłącznie do monitoringu i ewaluacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki.
Oświadczam, iż spełniam warunki kwalifikujące mnie do udziału w projekcie tj. jestem nauczycielem/ką zatrudnionym wyłącznie na terenach wiejskich województwa dolnośląskiego w Gmninach: Mysłakowice, Podgórzyn, Stara Kamienica, Jeżów Sudecki.
Wyrażam zgodę na badanie ewaluacyjne, którego celem jest udoskonalenie oferowanej dotychczas pomocy i lepsze dostosowanie jej do potrzeb przyszłych uczestników.
Wyrażam zgodę na uczestnictwo w projekcie i oświadczam, że zostałem poinformowany o współfinansowaniu projektu przez Unię Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego.

Podpis uczestnika projektu: Data podpisania deklaracji:
………………………………. ……………………………..

*Deklarację należy wypełnić czytelnie drukowanymi literami.

Biuro projektu Projekt „Akademia Trenerów” realizowany w ramach

ul. Grodzka 3/2 Priorytetu IX – Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach

58-500 Jelenia Góra Działanie 9.4 – Wysoko wykwalifikowane kadry systemu oświaty

www.ais.org.pl
501 411 299 ais@ais.org.pl