Załącznik nr 3 do wniosku o przyznanie wsparcia finansowego/pomostowego



Pobieranie 21.04 Kb.
Data08.05.2016
Rozmiar21.04 Kb.






Załącznik nr 3 do wniosku o przyznanie wsparcia finansowego/pomostowego

Oświadczenie

Ja niżej podpisany/a ....................................................................................................................................................

(imię i nazwisko osoby reprezentującej Beneficjenta Pomocy )
zamieszkały/a ....................................................................................................................................................

(adres zamieszkania)


legitymujący/a się dowodem osobistym (seria, numer) ....................................................................................................................................................

wydanym przez …..…………………………………………………………………………………...

oświadczam iż,


  • nie byłem/łam karany/a za przestępstwa popełnione przeciwko obrotowi gospodarczemu
    w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny ( Dz. U. z 1997 nr 88 poz. 553 z późn. zm. ).

  • nie posiadam zaległości z tytułu uiszczeniem podatków oraz zaległości w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne.

  • ubiegam/ nie ubiegam* się o udzielenie innej pomocy publicznej dotyczącej tych samych kosztów kwalifikowalnych lub tego samego projektu, na realizację którego jest udzielana pomoc de minimis

  • zapoznałem/ałam się z regulaminem udzielania wsparcia

…………………………………… …………………………………

Podpis osoby reprezentującej Beneficjenta Pomocy Data i miejscowość
*niepotrzebne skreślić
Oświadczenie

Ja niżej podpisany/a ....................................................................................................................................................

(imię i nazwisko osoby reprezentującej Beneficjenta Pomocy )

zamieszkały/a ....................................................................................................................................................

(adres zamieszkania)
legitymujący/a się dowodem osobistym (seria, numer) ....................................................................................................................................................

wydanym przez …..…………………………………………………………………………………...

świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań
oświadczam iż,

 nie otrzymałem/am w roku 2012 oraz w dwóch poprzednich latach pomocy de minimis z różnych źródeł i w różnych formach, której wartość brutto łącznie z pomocą, o którą się ubiegam, przekraczacej równowartość 200 000 EURO, a w przypadku podmiotu prowadzącego działalność w sektorze transportu drogowego - równowartość w złotych kwoty 100 000 EURO, obliczonych według średniego kursu NBP obowiązującego w dniu udzielenia pomocy

 otrzymałem/am w roku 2012 oraz w dwóch poprzednich latach pomoca de minimis z różnych źródeł i w różnych formach w wysokości ………………………….
W załączeniu zaświadczenie/a o uzyskanej pomocy de minimis.

…………………………………… …………………………………

Podpis osoby reprezentującej Beneficjenta Pomocy Data i miejscowość
Oświadczenie

Ja niżej podpisany/a ....................................................................................................................................................

(imię i nazwisko osoby reprezentującej Beneficjenta Pomocy )

zamieszkały/a ....................................................................................................................................................

(adres zamieszkania)
legitymujący/a się dowodem osobistym (seria, numer) ....................................................................................................................................................

wydanym przez …..…………………………………………………………………………………...

świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań
oświadczam iż,

skorzystałem/am / nieskorzystałem/am* z innych źródeł, w tym zwłaszcza ze środków starostwa powiatowego, Funduszu Pracy, PFRON oraz PO KL, na pokrycie tych samych wydatków kwalifikowanych ponoszonych w ramach wsparcia pomostowego:


…………………………………… …………………………………

Podpis osoby reprezentującej Beneficjenta Pomocy Data i miejscowość
*niepotrzebne skreślić



Przemyska Agencja Rozwoju Regionalnego S.A.

ul. ks. Piotra Skargi 7/1, 37-700 Przemyśl,

tel. (+48 16) 675 16 64, 676 09 89, fax.: (+48 16) 676 09 86



e-mail: info@parr.pl, www.parr.pl




©absta.pl 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna