Załącznik nr 3 b do SIWZ
WYKAZ URZĄDZEŃ INSTALACJI SYGNALIZACJI POŻARU PODLEGAJĄCEJ OKRESOWYM PRZEGLĄDOM KONSERWACYJNYM
LOKALIZACJA I NA TERENIE SOI KUTNO
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Lp.
|
Nazwa urządzenia
|
Typ
|
Miejsce
wbudowania
|
Ilość
|
Ilość
przeglądów
w 2015 roku
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
1
|
Czujka (kompl.)
|
DIO-36
|
bud 4
|
77
|
2
|
|
2
|
Czujka (kompl.)
|
DIO-36
|
bud 8
|
24
|
2
|
|
3
|
Czujka (kompl.)
|
DIO-36
|
bud 32
|
91
|
2
|
|
4
|
Czujka (kompl.)
|
DIO-36
|
bud 33
|
93
|
2
|
|
5
|
Czujka (kompl.)
|
DIO-35
|
bud 8
|
5
|
2
|
|
6
|
Centralka
|
CSP-T2104
|
bud 34
|
1
|
2
|
|
7
|
Adapter
|
ADC-1
|
bud 4
|
14
|
2
|
|
8
|
Adapter
|
ADC-1
|
bud 8
|
7
|
2
|
|
9
|
Adapter
|
ADC-1
|
bud 32
|
14
|
2
|
|
10
|
Adapter
|
ADC-1
|
bud 33
|
13
|
2
|
|
11
|
Bateria akumulatorów
|
12V,65 Ah
|
bud 34
|
2
|
2
|
|
12
|
Izolator zwarć
|
IZW-1
|
bud 34
|
36
|
2
|
|
13
|
Kabel
|
YKSYekwY4x1
|
|
852,8
|
2
|
|
14
|
Pojemnik
|
PAR-2002
|
bud 34
|
1
|
2
|
|
15
|
Przewód
|
YnTKSYekw1x2x1
|
|
3983,2
|
2
|
|
16
|
Przycisk
|
ROP-4AD
|
bud 4
|
5
|
2
|
|
17
|
Przycisk
|
ROP-4AD
|
bud 8
|
4
|
2
|
|
18
|
Przycisk
|
ROP-4AD
|
bud 32
|
5
|
2
|
|
19
|
Przycisk
|
ROP-4AD
|
bud 33
|
5
|
2
|
|
20
|
Wskaźnik
|
WZ-31
|
|
14
|
2
|
|
21
|
Zespół zabezpieczający akumulatory
|
ZZA-1
|
bud 34
|
1
|
2
|
|
22
|
Czujki jonizacyjne typ DIO badanie szczelności
|
|
|
290
|
2
|
|
Stałe urządzenia gaśnicze SUG CO2 - Strefa I, Hala Paczkowalni w skład której wchodzi:
|
|
1
|
Butla CO2
|
|
bud. 65
|
12
|
2
|
|
2
|
Wąż wysokociśnieniowy
|
typ 250 bar
|
bud. 65
|
6
|
2
|
|
3
|
Wąż wysokociśnieniowy
|
typ 20 Mpa
|
bud. 65
|
6
|
2
|
|
4
|
Linka stalowa naciagowa zaworów szybkootwieralnych
|
|
bud. 65
|
2
|
2
|
|
5
|
Stycznik elektryczny
|
KW - 2111 380V - 6A nr 10 1980 r.
|
bud. 65
|
1
|
2
|
|
6
|
Dysza - główny rurociąg rozprowadzający
|
|
bud. 65
|
8
|
2
|
|
7
|
Rozgałęzienia rurociągu
|
|
bud.65
|
11
|
2
|
|
8
|
Dźwignia zamykania przewodów wentylacyjnych z rozdzielaczem ciśnienia (wywietrzniki dachowe)
|
|
bud. 65
|
3
|
2
|
|
Stałe urzadzenie gaśnicze SUG CO2 - Strefa II, Hala Konserwacji Silników Lotniczych, w skład której wchodzi:
|
|
1
|
Butla CO2
|
|
bud. 65
|
12
|
2
|
|
2
|
Wąż wysokociśnieniowy
|
typ 250 bar
|
bud. 65
|
6
|
2
|
|
3
|
Wąż wysokociśnieniowy
|
typ 20 Mpa
|
bud. 65
|
6
|
2
|
|
4
|
Linka stalowa naciagowa zaworów szybkootwieralnych
|
|
bud. 65
|
2
|
2
|
|
5
|
Stycznik elektryczny
|
typ KW - 2111 380V - 6A nr 3 1981 r.
|
bud. 65
|
1
|
2
|
|
6
|
Dysza - główny rurociąg rozprowadzający
|
|
bud. 65
|
10
|
2
|
|
7
|
Rozgałęzienia rurociągu
|
|
bud. 65
|
10
|
2
|
|
8
|
Dźwignia zamykania przewodów wentylacyjnych z rozdzielaczem ciśnienia (wywietrzniki dachowe)
|
|
bud. 65
|
3
|
2
|
|
LOKALIZACJA II NA TERENIE SOI ŁÓDŹ
Lp.
|
Nazwa urządzenia
|
Typ
|
Miejsce
wbudowania
|
Ilość__Ilość_przeglądów_w_2015_roku'>Ilość
|
Ilość
przeglądów
w 2015 roku
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
Skład Materiałowy Gałkówek
|
1
|
Centrala ppoż.
|
CSP-35 POLON
|
bud. nr 6
|
1
|
2
|
2
|
Przycisk ppoż.
|
RSP-1
|
bud. nr 65
|
11
|
2
|
3
|
Przycisk ppoż.
|
RSP-1
|
bud. nr 66
|
1
|
2
|
4
|
Przycisk ppoż.
|
RSP-1
|
bud. nr 68
|
1
|
2
|
5
|
Przycisk ppoż.
|
RSP-1
|
bud. nr 69
|
1
|
2
|
WCKM Łódź ul. 6 Sierpnia 92
|
6
|
Centrala POLON - ALFA
|
CSP-4200
|
bud. nr 4
|
1
|
2
|
7
|
Czujka ciepła
|
TUP-40
|
bud. nr 4
|
12
|
2
|
8
|
Czujka dymu-optyczna
|
DOR-40
|
bud. nr 4
|
21
|
2
|
9
|
Sygnalizator wewnętrzny
|
SA-K2
|
bud. nr 4
|
1
|
2
|
10
|
Sygnalizator zewnętrzny
|
AS-254
|
bud. nr 4
|
1
|
2
|
11
|
Ręczny ostrzegacz poż.
|
ROP-4001
|
bud. nr 3,4,46
|
20
|
2
|
12
|
Nadajnik
|
NRP-100
|
bud. nr 4
|
2
|
2
|
13
|
Zasilacz ZSB-1,2
|
24Ah/12V
|
bud.nr 4
|
2
|
2
|
14
|
Syrena alarmowa elektryczna
|
|
bud.nr 3
|
1
|
2
|
15
|
Centrala sygnalizacyjna pożaru
|
Polon 4000
|
bud.nr 46
|
1
|
2
|
16
|
Centrala oddymiania
|
RZN 4404-K
|
bud.nr 46
|
2
|
2
|
17
|
Sygnalizator akustyczny
|
SAL-4001
|
bud.nr 46
|
5
|
2
|
18
|
Ręczny ostrzegacz poż.
|
ROP-4001M
|
bud.nr 46
|
10
|
2
|
19
|
Przycisk oddymiania
|
RT 42
|
bud. nr 46
|
10
|
2
|
20
|
Moduł impulsu do centrali
|
IM44 K/M
|
bud.nr 46
|
2
|
2
|
21
|
Moduł przekaźnika odłącz.
|
RT 42
|
bud. Nr 46
|
2
|
2
|
22
|
Element kontrolno-sterujący
|
EKS-4001
|
bud.nr 46
|
3
|
2
|
23
|
Czujka ciepła
|
TUN 4046
|
bud. nr 46
|
4
|
2
|
24
|
Czujka optyczna dymu
|
DOR 4046
|
bud. nr 46
|
233
|
2
|
25
|
Gniazdo czujki
|
typ G-40
|
bud.nr 46
|
242
|
2
|
26
|
Klapa dymowa wraz z napęd.
|
|
bud nr 46
|
2
|
2
|
WOBWSM -ŁÓDŹ
|
27
|
Centrala alarmowa cyfrowa
|
INTEGRAL C/C1
|
bud.nr 1
|
1
|
2
|
28
|
Czujka pasywna podczerw.
|
IR 918AM
|
bud nr 1
|
1
|
2
|
29
|
Czujka ppoż.
|
MTD 553
|
bud nr 1
|
2
|
2
|
30
|
Radiolinia czterokanałowa
|
CH4H
|
bud nr 1
|
1
|
2
|
31
|
Ręczny ostrzegacz pożarowy
|
MPC 545-2R
|
bud nr 1
|
1
|
2
|
32
|
Sygnalizator akustyczny wew.
|
YOU 4
|
bud.nr 1
|
1
|
2
|
33
|
Zasilacz buforowy
|
AWZ 333
|
bud.nr 1
|
1
|
2
|
WSNJO - ŁÓDŹ ul. Źródłowa 52
|
34
|
Czujka dymu i ciepła
|
|
bud. nr 2
|
198
|
2
|
35
|
Element kontrolno-sterujacy
|
EKS-4001
|
bud. nr 2
|
2
|
2
|
36
|
Przycisk popż
|
ROP-4001
|
bud nr 2
|
10
|
2
|
37
|
Centrala sygnalizacji pożaru
|
POLON 4900
|
bud nr 2
|
1
|
2
|
38
|
Centrala oddymiania
|
RZN 4404-K
|
bud nr 2
|
1
|
2
|
39
|
Przycisk oddymiania
|
RT 42
|
bud. Nr 2
|
9
|
2
|
40
|
Klapa dymowa
|
AWAK
|
bud. Nr 2
|
2
|
2
|
41
|
Skrzynka sterująca
|
|
bud. Nr 4
|
2
|
2
|
42
|
Czujka dymu
|
|
bud. Nr 4
|
2
|
2
|
43
|
Przełącznik syreny
|
|
bud. Nr 4
|
1
|
2
|
44
|
Sygnalizator akustyczny wew.
|
|
bud. Nr 4
|
2
|
2
|
45
|
Klapa dymowa 1-skrzydłowa
|
|
bud. Nr 4
|
2
|
2
|
46
|
Drzwi dymoszczelne wew.
|
ARTON JAWAL
|
bud. Nr 6
|
3
|
2
|
47
|
Drzwi dymoszczelne zew.
|
ARTON JAWAL
|
bud. Nr 6
|
4
|
2
|
48
|
Okno napowietrzające
|
ARTON JAWAL
|
bud. Nr 6
|
3
|
2
|
49
|
Klapa dymowa
|
MERCOR
|
bud. Nr 6
|
2
|
2
|
LOKALIZACJA II NA TERENIE SOI TOMASZÓW MAZOWIECKI
Lp.
|
Nazwa urządzenia
|
Typ
|
Miejsce
wbudowania
|
Ilość
|
Ilość
przeglądów
w 2015 r.
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
1
|
Centrala sterująca oddymianiem
|
WCR-9705
|
bud. nr 17
|
1
|
2
|
2
|
Czujka (kompl.)
|
OCD-DP 652
|
bud. nr 17
|
1
|
2
|
3
|
Przycisk przewietrzający
|
LT
|
bud. nr 17
|
1
|
2
|
4
|
Alarmowy przycisk oddymiania
|
ROP
|
bud. nr 17
|
2
|
2
|
5
|
Siłownik
|
MOR-L
|
bud. nr 17
|
2
|
2
|
6
|
Centrala
|
IGNIS 1080
|
bud. nr 1 - GWŁ
|
1
|
2
|
7
|
Optyczna czujka dymu
|
DOR-40
|
bud. nr 1 - GWŁ
|
5
|
2
|
8
|
Czujka ciepła
|
TUP-40
|
bud. nr 1 - GWŁ
|
4
|
2
|
9
|
Sygnalizator wewnętrzny
|
S.A.-K7
|
bud. nr 1 - GWŁ
|
1
|
2
|
10
|
Wynośna tablica
|
TW-35
|
bud. nr 1 - GWŁ
|
1
|
2
|
11
|
Ręczny ostrzegacz poż.
|
ROP-33
|
bud. nr 1 - GWŁ
|
1
|
2
|
12
|
Dealer telefoniczny
|
Dial-1602
|
bud. nr 1 - GWŁ
|
1
|
2
|
13
|
Zasilacz ZSB-13/8,2
|
17Ah/12V/2szt.
|
bud. nr 1 - GWŁ
|
1
|
2
|
|
14
|
Centrala
|
IGNIS 1080
|
bud. nr 1 -
Kancelaria
|
1
|
2
|
15
|
Czujka (kompl.)
|
DIO-40
|
bud. nr 1 -
Kancelaria
|
16
|
2
|
16
|
Czujka (kompl.)
|
TUP-40
|
bud. nr 1 -
Kancelaria
|
7
|
2
|
17
|
Przycisk
|
ROP-63
|
bud. nr 1 -
Kancelaria
|
1
|
2
|
18
|
Sygnalizator
|
SAK-7
|
bud. nr 1 -
Kancelaria
|
2
|
2
|
19
|
Wskażnik zadziałania czujki
|
WZ-31
|
bud. nr 1 -
Kancelaria
|
12
|
2
|
20
|
Gniazdo czujek
|
G-40
|
bud. nr 1 -
Kancelaria
|
23
|
2
|
21
|
Akumulator
|
12V - 7Ah
|
bud. nr 1 -
Kancelaria
|
12
|
2
|
21
|
Centrala
|
PC-4020
|
bud. nr 1 -
Kancelaria
|
1
|
2
|
22
|
Czujka (kompl.)
|
OCSO-23
|
bud. nr 1 -
Kancelaria
|
4
|
2
|
23
|
Czujka (kompl.)
|
MN-240S
|
bud. nr 1 -
Kancelaria
|
17
|
2
|
24
|
Czujki jonizacyjne typu DIO-badanie szczelności promieniotw.
|
16
|
2
|
LOKALIZACJA IV NA TERENIE SOI NOWY GLINNIK
Lp.
|
Nazwa urządzenia
|
Typ
|
Miejsce
wbudowania
|
Ilość
|
Ilość
przeglądów
w 2015 r.
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
Nowy Glinnik, k. 6091 BUDYNEK NR: 106, 248
|
|
1
|
Centrala
|
FC 330 C
|
bud.248
|
1
|
2
|
|
2
|
Czujka (kompl.)
|
OP 320 C
|
bud.248
|
19
|
2
|
|
3
|
Przycisk
|
WR 2001/SR
|
bud.248
|
2
|
2
|
|
4
|
Wskaźnik zadziałania czujki
|
AI - 322
|
bud.248
|
5
|
2
|
|
5
|
Sygnalizator
|
wewnętrzny
|
bud.248
|
2
|
2
|
|
6
|
Sygnalizator
|
zewnętrzny
|
bud.248
|
1
|
2
|
|
7
|
Centrala oddymiania
|
MCR9705
|
bud.106
|
1
|
2
|
|
8
|
Czujka (kompl.)
|
DP 652
|
bud.106
|
1
|
2
|
|
9
|
Ręczny ostrzegacz poż.
|
DM 702
|
bud.106
|
3
|
2
|
|
10
|
Siłownik elektryczny
|
MCR-L
|
bud.106
|
2
|
2
|
|
11
|
Przycisk przewietrzania
|
LT
|
bud. 106
|
1
|
2
|
|
Nowy Glinnik, k. 6091 BUDYNEK NR: 263,264,
|
|
12
|
Centrala
|
POLON 4900
|
bud. 263
|
1
|
2
|
13
|
Zasilacz buforowy
|
Merawex ZSP 135 D2 z akumulatorem
|
bud. 263
|
2
|
2
|
14
|
Trzymacz (zwalniacz) drzwi pożarowych
|
elektromagnetyczny
|
bud. 263
|
1
|
2
|
15
|
Jonizacyjna czujka sygnalizacji dymu
|
DUT 6046
|
bud. 263
|
12
|
2
|
16
|
Optyczna czujka sygnalizacji dymu (czujka nadmiarowo - temperaturowa)
|
DOT 4046
|
bud. 263
|
22
|
2
|
17
|
Ręczny ostrzegacz pożarowy
|
ROP-4001M
|
bud. 263
|
9
|
2
|
18
|
Element kontrolno - sterujący
|
EKS-4001
|
bud. 263
|
4
|
2
|
19
|
Sygnalizator akustyczny
|
zewnętrzny
|
bud. 263
|
4
|
2
|
20
|
Liniowa czujka dymu
|
DOP 6001
|
bud. 263
|
4
|
2
|
21
|
Lustro liniowej czujki dymu
|
E39-R8
|
bud. 263
|
4
|
2
|
22
|
Centrala
|
POLON 4900
|
bud. 264
|
1
|
2
|
23
|
Zasilacz buforowy
|
Merawex ZSP 135 D2 z akumulatorem
|
bud. 264
|
2
|
2
|
24
|
Trzymacz (zwalniacz) drzwi pożarowych
|
elektromagnetyczny
|
bud. 264
|
1
|
2
|
25
|
Jonizacyjna czujka sygnalizacji dymu
|
DUT 6046
|
bud. 264
|
12
|
2
|
26
|
Optyczna czujka sygnalizacji dymu (czujka nadmiarowo - temperaturowa)
|
DOT 4046
|
bud. 264
|
22
|
2
|
27
|
Ręczny ostrzegacz pożarowy
|
ROP-4001M
|
bud. 264
|
9
|
2
|
28
|
Element kontrolno - sterujący
|
EKS-4001
|
bud. 264
|
4
|
2
|
29
|
Sygnalizator akustyczny
|
zewnętrzny
|
bud. 264
|
4
|
2
|
30
|
Liniowa czujka dymu
|
DOP 6001
|
bud. 264
|
4
|
2
|
31
|
Lustro liniowej czujki dymu
|
E39-R8
|
bud. 264
|
4
|
2
|
LOKALIZACJA V NA TERENIE SOI LEŹNICA WIELKA
Bud. Symulator skoków spadochronowych HALO- HAHO
Lp.
|
Nazwa urządzenia
|
Typ
|
Miejsce
wbudowania
|
Ilość
|
Ilość
przeglądów
w 2015 roku
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
1
|
Optyczna uniwersalna czujka dymu (Polon Alfa)
|
DUR-4043
|
Halo-Haho
|
105
|
2
|
2
|
Uniwersalna czujka ciepła (Polon Alfa)
|
TUN-4043
|
Halo-Haho
|
2
|
2
|
3
|
Gniazdo czujek (Polon Alfa)
|
G-40
|
Halo-Haho
|
107
|
2
|
4
|
Ręczny ostrzegacz pożarowy, adresowalny, z izolatorem zwarć, wtynkowy (Polon Alfa)
|
ROP-4001M
|
Halo-Haho
|
8
|
2
|
5
|
Ramka maskująca - czaerwona (Polon Alfa)
|
RM-60-R
|
Halo-Haho
|
8
|
2
|
6
|
Centrala sygnalizacji pożarowej(4x64 adresy), pełne oprogramowanie, drukarka
|
POLON 4200
|
Halo-Haho
|
1
|
2
|
7
|
Terminal sygnalizacji równoległej (Polon Alfa)
|
TSR-4000
|
Halo-Haho
|
2
|
2
|
8
|
Element kontrolno-sterujący (1 wejście) z izolatorem zwarć (Polon Alfa)
|
EKS-4001
|
Halo-Haho
|
5
|
2
|
9
|
Element kontrolno-sterujący (8 wejść) z izolatorem zwarć (Polon Alfa)
|
EWS-4001
|
Halo-Haho
|
1
|
2
|
10
|
Obudowa pojedyńcza (Polon Alfa)
|
1XEKS
|
Halo-Haho
|
2
|
2
|
11
|
Pojemnik dla akumulatorów od 22 AH do 44 Ah (Polon Alfa)
|
PAR-4800
|
Halo-Haho
|
1
|
2
|
12
|
Sygnalizator akustyczno-optyczny, z zespołem diod LED (W2)
|
SA-K7
|
Halo-Haho
|
10
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Załącznik nr 4 do SIWZ
WYKAZ URZĄDZEŃ
|
Lp.
|
Nazwa urządzenia
|
Typ urządzenia
|
Miejsce montażu
|
Ilość
|
Uwagi
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Załącznik Nr 5 do SIWZ
................................................
(pieczęć adresowa Wykonawcy)
OŚWIADCZENIE__O_SPEŁNIANIU_WARUNKÓW_UDZIAŁU_W_POSTĘPOWANIU_OKREŚLONYCH_W_ART._22_UST._1_USTAWY_PZP__Ja_/_my_niżej_podpisany/i'>OŚWIADCZENIE
O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU OKREŚLONYCH W ART. 22 UST. 1 USTAWY PZP
Ja / my niżej podpisany/i
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
działając w imieniu i na rzecz (dane Wykonawcy)
Pełna nazwa:
..............................................................................................................................................................................................................................................................
Adres: ...............................................................................................................................
(ulica, miejscowość, kod pocztowy, województwo)
NIP: ................................................. REGON: ...................................................
Tel. .................................................. Fax: ..........................................................
Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie ………………………………………….........................
na …………………………………………………… nr sprawy: ………………….
W imieniu Wykonawcy wskazanego powyżej oświadczam, że Wykonawca spełnia warunki udziału w postępowaniu dotyczące:
-
posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania;
-
posiadania wiedzy i doświadczenia;
-
dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia;
-
sytuacji ekonomicznej i finansowej.
...............................................................
(miejscowość i data )
………………………………………….
(podpis osoby uprawnionej
do reprezentacji Wykonawcy)
Załącznik Nr 6 do SIWZ
................................................
(pieczęć adresowa Wykonawcy)
OŚWIADCZENIE
O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA
Ja / my niżej podpisany/i
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………
działając w imieniu i na rzecz (dane Wykonawcy)
Pełna nazwa:
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................
Adres: ..........................................................................................................................................
(ulica, miejscowość, kod pocztowy, województwo)
NIP: ................................................. REGON: ...................................................
Tel. .................................................. Fax: ..........................................................
Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie ……………………………………….................................. na ………………………………………………… nr sprawy: ………..……………..
oświadczam, iż Wykonawca wskazany powyżej nie podlega wykluczeniu z postępowania w okolicznościach, o których mowa w art. 24 ust.1 ustawy Prawo zamówień publicznych.
.....................................................
(miejscowość i data )
………………………………………….
(podpis osoby uprawnionej
do reprezentacji Wykonawcy)
Załącznik Nr 7 do SIWZ
....................................................
(pieczęć adresowa Wykonawcy)
WYKAZ WYKONANYCH DOSTAW
Ja / my niżej podpisany/i
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
działając w imieniu i na rzecz (dane Wykonawcy)
Pełna nazwa:
..............................................................................................................................................................................................................................................................
Adres: ...............................................................................................................................
(ulica, miejscowość, kod pocztowy, województwo)
Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego, ………………………………………………………… nr sprawy ………………………. w imieniu Wykonawcy wskazanego powyżej przedstawiam wykaz głównych usług, w tym usług niewykonanych lub wykonanych nienależycie oraz załączamy dokumenty potwierdzające, że zamówienia wykonane zostały z należycie.
Lp.
|
Podmiot na rzecz, którego usługa była realizowana
|
Przedmiot
|
Data wykonania
(od – do)
|
Wartość usługi
|
Wysokość naliczonych kar umownych*
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
..................................., dnia ....................... .......................................................
(podpis osoby uprawnionej
do reprezentacji Wykonawcy)
* dotyczy usług niewykonanych lub wykonanych nienależycie
Załącznik Nr 8 do SIWZ
................................................
(pieczęć adresowa Wykonawcy)
| 
