ZGŁoszenie szkody rodzaj szkody



Pobieranie 0.57 Mb.
Strona1/4
Data30.04.2016
Rozmiar0.57 Mb.
  1   2   3   4





ZGŁOSZENIE SZKODY

Rodzaj szkody


AC




OC







Proszę wypełniać drukowanymi literami NR SZKODY




























1. Data zdarzenia







-







-













godzina







:







2. Polisa AC/OC nr



















/




























3. Dane właściciela pojazdu

imię i nazwisko/nazwa firmy






































































adres zameldowania/siedziby: ul.


































nr










lok.










kod







-










miejscowość

















































adres do korespondencji: ul.


































nr










lok.










kod







-










miejscowość

















































e-mail





















































































PESEL/REGON


































NIP










-







-







-










tel.































4. Dane kierującego pojazdem w momencie zaistnienia szkody

imię i nazwisko/nazwa firmy






































































adres zameldowania ul.


































nr










lok.










kod







-










miejscowość

















































e-mail





















































































PESEL


































tel.































prawo jazdy nr
















/







/






















kategoria




wydane w dniu







-







-













ważne do dnia







-







-













5. Dane pojazdu

marka


































model/typ































nr rejestracyjny

























stan licznika





















  1   2   3   4


©absta.pl 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna