F/02/LB/PO-02 Nr wydania: 7 Data wydania: 2015.02.02
ZLECENIODAWCA DANE DO FAKTURY
……………………………….. ..…….................................. ……………………
(imię i nazwisko) (imię i nazwisko, Nazwa Firmy) (miejscowość i data)
..........................................K / M ……………………………
(data urodzenia/ płeć *) (adres)
......................................... …………………………….
(adres)
........................................ NIP…………………………
(PESEL) rodzaj płatności: przelew/gotówka *
Powiatowa Stacja Sanitarno – Epidemiologiczna
ul. S. Batorego 2, 28-100 Busko Zdrój
Zlecenie wykonania badania mikrobiologicznego
Zlecam wykonanie badania:
Rodzaj materiału: …………………………………………………………………………………
Cel badania………………………………………………………………………………………………………..
Plan poboru próbek( jeśli dotyczy)………………………………………………………………………………..
Parametr
|
Metoda badawcza
|
Zlecenie
Klienta*
|
Badanie na nosicielstwo
(3 krotne badanie kału)
|
Salmonella
(obecność)
|
Procedura Badawcza Nr IVb/LB/PB-01, wyd. 3 z dnia 18.09.2006 -A
|
|
Shigella
(obecność)
|
Procedura Badawcza Nr IVb/LB/PB-01, wyd. 3 z dnia 18.09.2006- A
|
|
Pasożyty – kał
|
np.:Ascaris lumbricoides(obecność)
Giardia lamblia (obecność)
Taenia spp. (obecność)
Trichuris trichiura
(obecność) i inne
|
Procedura Badawcza Nr IVb/LB/PB-02, wyd. 3 z dnia 18.09.2006- A
|
|
Pasożyty – wymaz
|
Enterobius vermicularis
(obecność)
|
Procedura Badawcza Nr IVb/LB/PB-02, wyd. 3 z dnia 18.09.2006- A
|
|
Escherichia coli
|
EPEC
(obecność)
|
Procedura Badawcza Nr IVb/LB/PB-03, wyd. 5 z dnia 24.05.2012- A
|
|
EHEC
(obecność)
|
Procedura Badawcza Nr IVb/LB/PB-04, wyd. 2 z dnia 02.02.2009
|
|
Salmonella
(1krotne badanie)
|
obecność
|
Procedura Badawcza Nr IVb/LB/PB-01, wyd. 3 z dnia 18.09.2006- A
|
|
Shigella
(1krotne badanie)
|
obecność
|
Procedura Badawcza Nr IVb/LB/PB-01, wyd. 3 z dnia 18.09.2006- A
|
|
Adeno i Rota - wirusy
|
obecność
|
Procedura Badawcza Nr IVb/LB/PB-06, wyd. 1 z dnia 01.08.2007-A
|
|
Yersinia enterocolitica
|
obecność
|
Procedura Badawcza Nr IVb/LB/PB-07, wyd. 1 z dnia 30.06.2008-A
|
|
Norowirusy
|
Obecność
|
Procedura Badawcza Nr IVb/LB/PB-08, wyd. 1 z dnia 15.12.2011
|
|
Odpis badań
|
|
|
| A- metoda akredytowana. Podać niepewność: TAK / NIE*
Sposób przekazania sprawozdania z badań: ........................................................................................................................................
Podwykonawstwo: ………………………………………………………………………………wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody*
( Nazwa Podwykonawcy i nr akredytacji – jeśli dotyczy)
Dodatkowe uwagi:................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Wyrażam zgodę na badanie proponowanymi metodami stosowanymi w Oddziale Laboratoryjnym PSSE w Busku Zdroju.
Oddział Laboratoryjny informuje, iż w przypadku, gdy wyniki badań i/lub okoliczności pomiarów w terenie wskazują na zagrożenie środowiska lub zdrowia i życia człowieka Oddział Laboratoryjny powiadomi o tym fakcie właściwego terytorialnie Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego.
...................................
(podpis)
* właściwe zaznaczyć.
Nr zlec.zewn. ............................/S/...... (wypełnia pracownik PSSE)
| 
