Zleceniodawca dane do faktury



Pobieranie 28 Kb.
Data02.05.2016
Rozmiar28 Kb.
F/02/LB/PO-02 Nr wydania: 7 Data wydania: 2015.02.02
ZLECENIODAWCA DANE DO FAKTURY
……………………………….. ..…….................................. ……………………

(imię i nazwisko) (imię i nazwisko, Nazwa Firmy) (miejscowość i data)

..........................................K / M ……………………………

(data urodzenia/ płeć *) (adres)

......................................... …………………………….

(adres)


........................................ NIP…………………………

(PESEL) rodzaj płatności: przelew/gotówka *



Powiatowa Stacja Sanitarno – Epidemiologiczna

ul. S. Batorego 2, 28-100 Busko Zdrój
Zlecenie wykonania badania mikrobiologicznego

Zlecam wykonanie badania:

Rodzaj materiału: …………………………………………………………………………………

Cel badania………………………………………………………………………………………………………..

Plan poboru próbek( jeśli dotyczy)………………………………………………………………………………..


Parametr

Metoda badawcza

Zlecenie

Klienta*

Badanie na nosicielstwo

(3 krotne badanie kału)



Salmonella

(obecność)


Procedura Badawcza Nr IVb/LB/PB-01, wyd. 3 z dnia 18.09.2006 -A






Shigella

(obecność)


Procedura Badawcza Nr IVb/LB/PB-01, wyd. 3 z dnia 18.09.2006- A






Pasożyty – kał

np.:Ascaris lumbricoides(obecność)

Giardia lamblia (obecność)

Taenia spp. (obecność)

Trichuris trichiura

(obecność) i inne


Procedura Badawcza Nr IVb/LB/PB-02, wyd. 3 z dnia 18.09.2006- A






Pasożyty – wymaz


Enterobius vermicularis

(obecność)


Procedura Badawcza Nr IVb/LB/PB-02, wyd. 3 z dnia 18.09.2006- A






Escherichia coli

EPEC

(obecność)


Procedura Badawcza Nr IVb/LB/PB-03, wyd. 5 z dnia 24.05.2012- A






EHEC

(obecność)


Procedura Badawcza Nr IVb/LB/PB-04, wyd. 2 z dnia 02.02.2009






Salmonella

(1krotne badanie)



obecność

Procedura Badawcza Nr IVb/LB/PB-01, wyd. 3 z dnia 18.09.2006- A






Shigella

(1krotne badanie)



obecność

Procedura Badawcza Nr IVb/LB/PB-01, wyd. 3 z dnia 18.09.2006- A






Adeno i Rota - wirusy

obecność

Procedura Badawcza Nr IVb/LB/PB-06, wyd. 1 z dnia 01.08.2007-A





Yersinia enterocolitica


obecność

Procedura Badawcza Nr IVb/LB/PB-07, wyd. 1 z dnia 30.06.2008-A






Norowirusy


Obecność

Procedura Badawcza Nr IVb/LB/PB-08, wyd. 1 z dnia 15.12.2011






Odpis badań










A- metoda akredytowana. Podać niepewność: TAK / NIE*

Sposób przekazania sprawozdania z badań: ........................................................................................................................................

Podwykonawstwo: ………………………………………………………………………………wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody*

( Nazwa Podwykonawcy i nr akredytacji – jeśli dotyczy)

Dodatkowe uwagi:................................................................................................................................................................................

……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Wyrażam zgodę na badanie proponowanymi metodami stosowanymi w Oddziale Laboratoryjnym PSSE w Busku Zdroju.

Oddział Laboratoryjny informuje, iż w przypadku, gdy wyniki badań i/lub okoliczności pomiarów w terenie wskazują na zagrożenie środowiska lub zdrowia i życia człowieka Oddział Laboratoryjny powiadomi o tym fakcie właściwego terytorialnie Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego.

...................................

(podpis)


* właściwe zaznaczyć.

Nr zlec.zewn. ............................/S/...... (wypełnia pracownik PSSE)



©absta.pl 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna